Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 
[KB] Osteoartrose do joelho


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[KB] Osteoartrose do joelho
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PostPosted: 17/4/2014, 09:56 Rate Post

Category: Joelho (4)
Article Type: Adulto

Article Name: Osteoartrose do joelho
Author: Dublê
Description: osteotomias

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Last edited by marcio on 4/8/2015, 20:55; edited 2 times in total
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Dublê


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Re: [KB] Osteoartrose do joelho
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PostPosted: 17/4/2014, 09:57 Rate Post

Resumo para prova oral

Definição= doença de caráter inflamatório e degenerativo que provoca destruição da cartilagem e leva a deformidade articular
Etiopatogenia
cartilagem=é avascular, com 80% água, e dos 20% restantes 60% é colágeno tipo II e 40% são proteoglicanos
No joelho a deformidade mais comum é o varo
Quadro clinico= Dor após esforços, que anteriormente não causavam dor, aumento de volume(aumento do liquido sinovial), dor ao inicio do movimento, atitude em flexão e rotação interna do membro com a progressão da doença há piora dos sintomas, desvio de eixo
Radiografias= dissociação das imagens com a clinica, diminuição do espaço articular, desvio do eixo, radiografias com carga e sem carga
RNM= revela lesões pré artroses
Tratamento conservador= Perda de peso,equilíbrio muscular, alongamento da musculatura flexora, fortalecimento do quadríceps, fraqueza do quadríceps acelera a artrose, condroprotetor tem bons resultados, viscoprotetores tem resultados limitados
Menisectomia na artrose= Somente nos casos em que há sintomas mecânicos
Tratamento da cartilagem= Não apresentam bons resultados na artrose
Osteotomia para correção do varo= Objetivo é postergar a prótese, é feito de preferência na tíbia, carga deve passar no lado lateral (0=medial//100% = lateral// eixo=66%), obesos e atletas, menores de 60 anos, ADM de 90º e flexo <15º, Deformidade angular de no maximo 15º
Osteotomia para correção do valgo= Feita preferencialmente no fêmur, joga o eixo para o centro do joelho
Artroplastia parcial= Mesmas indicações das osteotomias, pacientes mais velhos que os da osteotomia, maiores de 60 anos, suportam carga, Contra indicação= Obesidade, atividade física intensa, deformidade angular > 15º
Artroplastia total= Via final de tratamento das artroses
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Last edited by Dublê on 17/4/2014, 09:58; edited 1 time in total
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Re: [KB] Osteoartrose do joelho
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PostPosted: 4/8/2015, 21:39 Rate Post

Osteotomias
- Mal alinhamento aumenta o estresse  dano articular  piora do mal alinhamento
- Objetivo da osteotomia: alívio da dor, melhora da função, aumento da vida útil do joelho
- Indicações
- Candidato ideal:
- 6ª década de vida
- alinhamento em varo - artrose unicompartimental medial
- sem instabilidade do joelho - extensão completa e flexão > 100º
- sem sintomas na femoropatelar
- Bons resultados: podem ser obtidos em outros doentes
- Artrose tricompartimental - Contratura em flexão até 20º
- Melhor para pacientes com deformidade em varo do que valgo
- Contra-indicações relativas
- > 65 anos: resultado melhor com a prótese - Artrite inflamatória
- Antecedente de meniscectomia medial ou lateral
- Frouxidão ligamentar moderada ou grave
- Sintomas de instabilidade com artrite geralmente não melhoram somente com a osteotomia
- Idoso com instabilidade e artrose: ATJ
- Jovem com instabilidade e artrose: osteotomia e reconstrução de partes moles
- Mal alinhamento excessivo
- Se a superfície articular tibial for adversamente angulada após a cirurgia
- Se mal alinhamento de > 12-15º, a osteotomia deve ser feita na região supracondilar do fêmur
- Deformidades distantes do joelho devem ser tratadas no seu ápice
- Avaliação do doente
- Dor deve ser localizada no compartimento afetado, com piora à atividade e melhora ao repouso
- Dor difusa reduz chance de sucesso
- Se flambagem lateral durante a marcha: considerações especiais para super correção da osteotomia
- Se cirurgia do quadril for necessária: fazer antes da osteotomia do joelho
- Arco de movimento > 90º
- Sem contratura em flexo > 10º-20º
- Deve-se afastar sintomas por lesão meniscal
- Ausência do LCA: pode-se fazer em alguns casos
- Avaliação radiológica
- AP e lateral em pé, túnel intercondilar, axial de patela
- Mau resultado
- Artrose difusa - Erosão óssea excessiva - Subluxação tibiofemoral
- Eixo mecânico: 1,2º varo
- Linha conectando o centro da cabeça femoral com o centro da tibiotalar
- É mais preciso do que o eixo anatômico para definir as forças de carga pelo joelho
- Eixo anatômico: 5º-7º valgo
- Ângulo diáfise femoral – linha transcondilar

Osteotomia tibial proximal
- sempre supra tuberositária ou intra tuberositária
- em V, em cúpula, em cunha de subtração ou adição ou progressiva com fixador externo
- osteotomia em cúpula: permite correções > 15º
- osteotomia de adição com placa de apoio
- < 7,5 mm: enxerto da própria tíbia - > 1cm: crista ilíaca
- Planejamento
- Cunha:
- Tíbia de 56 mm: 1 mm de base ≈ 1º correção
- Regra geralmente hipercorrige: tíbia média masculina é de 80 mm e feminina de 70 mm
- Tipos
- Osteotomia em cunha
- De abertura
- De fechamento: mais estável
- Valgizante de fechamento é a preferida pela maioria para correção do varo
- Varizante de fechamento: boa opção para mal alinhamento em valgo com artrite lateral
- osteotomia supracondiliana do fêmur
- Se valgismo > 12º
- Se osteotomia for criar obliqüidade da superfície articular tibial > 10º
- Osteotomia em domo: preferida para correções grandes
- Osteotomia curva
- Permite desvio anterior do tubérculo tibial para reduzir forças de reação na femoropatelar
- Ambas são feitas entre o joelho e o tubérculo tibial
- Osteotomia valgizante de fechamento
- Ligamento colateral fibular e tendão do bíceps femoral são liberados da cabeça da fíbula
- Cabeça da fíbula é excisada proximal ao nervo fibular
- Osteotomia proximal 2 cm abaixo da interlinha articular e com inclinação posterior de 10º
- Osteotomia distal feita com a medida da cunha adequada
- Manutenção do periósteo medial
- Osteotomia varizante de fechamento
- Para pacientes com artrose do compartimento lateral e mal alinhamento em valgo
- Alinhamento final deve ser de um eixo anatômico de 0º
- Osteotomia é feita da mesma forma que a valgizante, com exceção da osteotomia da fíbula
- Deve-se tencionar o ligamento colateral medial
- Osteotomia em domo
- Incisão no 1/3 médio da fíbula para ressecção de 1 cm
- Serra curva é colocada abaixo do ligamento patelar, na porção superior do tubérculo tibial
- Após osteotomia, tíbia é deslocada 1 cm para anterior e rodada para correção do alinhamento
- Magnitude da correção
- Hipercorreção
- Deformidade em varo deve ser hipercorrigida para eixo anatômico valgo de 10º
- Deformidade em valgo deve ser hipercorrigida para eixo anatômico neutro
Osteotomia tibial alta em joelhos com deficiências ligamentares crônicas
- deficiência do LCA: aumenta a complexidade da doença com angulação em varo e artrose no compartimento medial
- deficiências póstero-laterais aumentam a angulação em varo e sintomas clínicos
- Tipos de varo
- primário: alinhamento tibiofemoral total em varo
- incluindo varo ↑, causado pela perda do menisco medial e da cartilagem tibiofemoral medial
- Linha de suporte de peso (LSP)
- a medida que desvia para o compartimento tibiofemoral medial  liberação da carga no compartimento lateral com sobrecarga medial
- duplo varo: alinhamento em varo é causado por 2 fatores
- alinhamento tibiofemoral ósseo e geométrico + separação do compartimento tibiofemoral lateral pela lesão ligamentar lateral
- forças tensoras sobre os ligamentos laterais, trato iliotibial e outros tecidos moles
- separação do compartimento lateral ocorrerá durante postura em pé ou deambulação (lançamento condilar lateral)
- hierarquia dos tecidos moles na face lateral que resiste contra a separação da articulação tibiofemoral lateral
- bíceps femoral, quadríceps e gastrocnêmio atuam de forma dinâmica
- resiste contra a adução do joelho durante a marcha, mantendo o contato lateral
- se insuficiente: separação da articulação tibiofemoral lateral
- estruturas laterais podem se alongar
- triplo varo: + lesão das posterolaterais
- alinhamento em varo de 3 causas
- alinhamento varo tibiofemoral
- ↑ da separação tibiofemoral lateral por deficiência do LCL e complexo musculotendíneo poplíteo
- recurvato em varo durante a extensão pelo ↑ anormal de rotação externa tibial
- posição de recurvato e varo
- pode indicar dano de outras estruturas ligamentares como LCA, LCP e cápsula posterior
- nas deficiências de LCA + varo
- pode ocorrer diversas formas de subluxação sintomática
- é importante descobrir qual é a subluxação sintomática
- indicações para osteotomia valgizante
- reconstrução do LCA que não teria um bom efeito se isolada
- instabilidade com joelho em varo com recurvato
- varo triplo que necessita de reconstrução das estruturas ligamentares posterolaterais além do LCA
- Momento ideal para osteotomia tibial e reconstrução ligamentar
- varo duplo:
- teste do afastamento: utilizado na artroscopia para determinar se é seguro realizar a reconstrução do LCA juntamente com a osteotomia ou se ele deve ser estadiado para permitir um encurtamento adaptativo dos tecidos posterolaterais
- sem abertura articular lateral anormal ou rotação tibial externa, osteotomia tibial e reconstrução do LCA podem ser realizadas no mesmo tempo
- se abertura do compartimento lateral: fixação tibial do enxerto do LCA não deve ser realizada pois pode colocar o enxerto sob estresse
- varo triplo: estadiamento dos procedimentos reconstrutivos dos ligamentos após osteotomia
- todos os procedimentos simultâneos estão associados com maiores complicações
- feita 1º a osteotomia e depois o LCA + canto posterolateral
- Contra-indicações para osteotomia tibial
- déficit de extensão > 10º
- subluxação tibial lateral significante - artrose patelofemoral moderada ou grave
- motivação baixa ou expectativas não realistas
- exposição do osso no compartimento tibiofemoral medial > 15 mm2
- meniscectomia prévia lateral ou dano da cartilagem tibiofemoral lateral
- depressão e concavidade da articulação tibiofemoral medial, causada por artrose avançada que impeça o carregamento do compartimento lateral
- Planejamento pré-operatório
- Artroscopia
- teste de abertura articular lateral e medial
- posterolateral insuficiente: ≥ 8 mm de abertura na incisura intercondilar e ≥ 12 mm de abertura articular na periferia do compartimento tibiofemoral lateral
- marcar a coordenada de 62,5% no platô tibial, relativo ao CCF e centro do tornozelo
- traçar linha do centro da cabeça femoral para a coordenada de 62% no planalto
- traçar a linha da articulação tibiotalar para 62% do planalto
- perfil: inclinação tibial posterior > 8º pode aumentar a força que atua após reconstrução do LCA
- Patela alta ou baixa:
- pode contra-indicar uma osteotomia em cunha de abertura ou fechamento já que estes procedimentos poderão abaixar ou elevar ainda mais a posição da patela
- Cunha de abertura ou fechamento
- Abertura
- indicações:
- correção angular pequena: dissecção lateral e osteotomia da fíbula são evitadas
- correção angular grande, de 12º a 15º, para evitar encurtamento tibial excessivo
- avanço distal ou reconstrução do ligamento colateral medial é necessário
- quando a reconstrução do LCL e póstero-lateral é necessária, evitando uma osteotomia fibular proximal já que os enxertos dos ligamentos serão ancorados na fibula proximal
- desvantagens:
- necessidade de enxerto ósseo
- geralmente é necessário a transecção da fixação distal do LCM superficial
- se cunha de abertura de 5-7,5 mm, as fibras do LCM podem ser incompletamente seccionadas em níveis diferentes para manter a fixação distal, alongando o ligamento
- Osteotomia de cunha de fechamento
- Vantagem
- consolidação acelerada - retorno mais rápido à carga - < chance de perda da correção
- Desvantagem:
- maior dissecção e osteotomia da região do colo fibular proximal
- área nua da fíbula: área de segurança para evitar lesão do nervo fibular e LCL
- Opções para a fíbula durante a osteotomia
- deslizamento proximal
- fortemente contra-indicada em joelhos com deficiência do LCA
- encurtamento dos ligamentos lateral e posterolateral  pode levar a instabilidade posterolateral
- osteotomia fibular proximal - na região do colo fibular
- proteção do nervo fibular: camada periostal lateral e posterior cuidadosamente preservada
- osteotomia na junção dos terços médio e distal da fíbula por incisão póstero-lateral de 3 cm
- tendões fibulares afastados anteriormente
- Osteotomia tibial
- mão livre
- pino guia 25 mm distal à superfície articular
- cortical medial é preservada para estabilidade e evitar translação tibial
- cuidado para não alterar a angulação tibial posterior para evitar perda de extensão ou tensão anormal sobre o LCA
- angulação anterior do planalto pode aumentar a extensão e forçar o LCP
- Osteotomia em cunha de abertura
- tratamento do ligamento colateral medial superficial
- 3 abordagens cirurgias
- cunha de abertura entre 5-7,5 mm:
- procedimento em casca de torta com varias incisões transversais em diferentes locais alonga o LCMS
- Transecção da fixação distal: quando cunha for maior do que 5-7,5 mm
- geralmente a 6 cm da articulação
- LCMS é reinserido após a osteotomia, distalmente
- Avanço distal do LCMS por procedimento reconstrutivo por insuficiência do LCMS
- em alguns casos é necessário o reforço do LCMS com o semitendíneo
- ao final da reconstrução do LCMS, é feita a plicatura da cápsula posteromedial anteriormente ao LCMS para remoção de qualquer redundância anormal com o joelho em extensão total
- Reabilitação
- ADM 0-90º imediata
- Isométricos para quadríceps e mobilização patelar
- Cunha de fechamento
- Carga parcial (1/4) após 4 semanas - 5ª semana: cadeia fechada - Carga total em 8 semanas
- Cunha de abertura: carga parcial não é liberada até 6-8 semanas
- Retorno à atividade esportiva: somente quando força for 70% da contra-lateral
- Opções para reconstrução dos ligamentos lateral e póstero-lateral
- Indicação para reconstrução
- Abertura lateral anormal, ↑ da RE tibial associada a recurvato com hiperextensão do joelho
- Ruptura ligamentar aguda: reparo direto
- Ruptura aguda da porção média da substância do LCL: reforço com ½ do tendão do bíceps
- Complexo musculopoplíteo-tendão-ligamento pode necessitar de sutura ou reinserção
- Instabilidade posterolateral crônica por lesão intersticial sem rupturas
- Estruturas posterolaterais com espessura e integridade normais: avanço proximal
- LCL deve ter 5-7 mm de largura
- Estruturas póstero-laterais devem ter 3-4 mm de espessura
- Avanço proximal não funciona se não tiver integridade da inserção distal ou tecido inadequado
- Vantagem: técnica mais simples e com menos morbidade
- Estabilidade do LCL deve permitir 3-4 mm de abertura lateral
- Não deve ter rotação externa anormal ou hiperextensão
- Instabilidade posterolateral crônica onde o LCL está deficiente
- Reconstrução com enxerto do LCL e da unidade tendão pópliteo-ligamento
- As subluxações anormais nestes joelhos incluem
- abertura articulação lateral > 10-12 mm
- rotação externa da tíbia > 10-15º com um recurvato em varo anormal ou hiperextensão
- Se hiperextensão > 12º: considerar reconstrução da cápsula póstero-medial
- Opção para reconstrução
- LCL: pode ser reconstruído com auto-enxerto
- Osso-tendão-osso ou aloenxerto
- É preso à fíbula com parafuso ou interferência e interferência no fêmur
- Póstero-lateral:
- Se unidade posterolateral deficiente: auto-enxerto de semitendíoneo com dois feixes
- Se unidade posterolateral distal da fíbula e tíbia intacto: avanço proximal
- Complicações
- Correção inadequada ou perda da correção do alinhamento
- Retardo de consolidação e pseudo-artrose
- Lesão ou paralisia do nervo fibular
- Mais comum nas osteotomias tibiais abaixo da tuberosidade da tíbia
- Mais comum nas do 1/3 proximal da fíbula
- Nas do 1/3 médio: pode lesionar a inervação do extensor longo do hálux
- Artrose e patela baixa - Fratura do platô tibial - Lesão arterial

Osteotomia femoral distal
- Deformidade em valgo
- Incomum e difícil de tratar - Geralmente associada com artrose do compartimento lateral
- Pode ser associada a outras doenças como:
- Trauma
- Raquitismo - Anormalidade de crescimento
- Osteodistrofia renal - Poliomielite
- Instabilidade ligamentar
- Opções para tratamento
- Osteotomia varizante da tíbia proximal, osteotomia supracondilar varizante e ATJ nos com artrose do compartimento lateral
- Com valgo:
- Linha articular geralmente inclina superolateralmente  não é bem corrigida com osteotomia tibial
- Se deformidade > 12º em valgo ou 10º de inclinação  supracondilar
- Indicações de cirurgia
- Deformidade em valgo > 10º a 15º associada a:
- artrose, dor, instabilidade ou combinação destes, sem melhora com tratamento conservador
- Instabilidade: não é vista como contra-indicação
- Pode tratar a instabilidade ao corrigir o eixo mecânico
- Contra-indicações
- Relativas:
- ADM < 90º
- Deformidade em flexão > 20º - Artrose tricompartimental
- Doenças inflamatórias - Má qualidade óssea
- Síntese: placas devem ser colocadas na face lateral (princípio da banda de tensão)
- Correção: deve-se corrigir para 0º de eixo anatômico
- Técnica cirúrgica
- Fixação com placa lateral
- 1º fio 2 cm proximal e paralelo à articulação
- 2º fio deve fazer o ângulo da osteotomia
- 3º fio colocado proximalmente em relação ao 1º
- Osteotomia é feita e é feito o alinhamento entre o 1º e o 3º fio
- 2º fio é usado como guia para a lâmina ou DCS
- Lâmina ou parafuso DCS entram oblíquos em relação à linha articular
- Fixação com placa medial
- Fio guia de medial para lateral 2 cm proximal e paralelo à articulação
- 2º fio paralelo ao primeiro, na altura do tubérculo dos adutores para ajudar a guiar o osteótomo
- 3º fio 3 cm proximal ao epicôndilo medial e posicionado perpendicularmente ao eixo femoral
- Formão é usado para a inserção da lâmina distal, na ½ anterior do fêmur e angulado levemente para posterior
- Corte distal é feito paralelo ao 2º fio (deve estar > 2 cm da lâmina) e proximal ao 3º fio




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Em Brasília-DF. Marque uma consulta:
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