Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

Category: Ombro e cotovelo (2)
Article Type: Trauma

Artigo atualizado -> https://traumatologiaeortopedia.com.br/estudo/conhecimentos/fratura-do-umero-distal/

Article Name: Fratura do úmero distal
Author: márcio
Description: no adulto

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• Apresentações: Fraturas do Úmero Distal.ppt
  
• Resumo em pdf
  
• Imagens explicativas: Processo supracondilar /
  Classificação AO A B C / Riseborough e Radin / Milch
  - parâmetros radiográficos http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?full=&pic_id=814
  - núcleos de ossificação http://traumatologiaeortopedia.com/album_showpage.php?pic_id=815
  
• Vídeos e artigos
  Instabilidade do cotovelo
  Fraturas do cotovelo

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Indicações de tratamento não operatório:
- fraturas não desviadas ou com desvio mínimo
- fraturas com cominuição grave em idosos com baixa capacidade funcional (saco de ossos)

- goteira posterior longa com 90% de flexão é usada se o edema e situação neurovascular permitir, com o antebraço em posição neutra
- imobilização com goteira posterior ou órtese funcional por 1 a 2 semanas e então inicia-se ADM
- pode-se tirar a goteira após 6 semanas, quando há envidência de cicatrização radiológica

- até 20o de perda de ângulo condilar pode ser aceito sem comprometimento de função
- se for usado tração, pode-se usar um pino de olécrano, nos casos de fratura exposta ou com muito edema

Fratura do processo supracondilar

- Processo supracondilar (a): projeção óssea ou carilaginosa congênita anteromedial
- Ligamento de Struthers (b): arco fibroso que conecta o processo supracondilar com o epicôndilo medial, de onde as fibras do pronador redondo e do coracobraquial podem surgir
- o nervo mediano e a artéria braquial atravessam por este arco
- fratura é rara, com incidência de 0,6% a 2,7% mas muitas resultam em dor significativa, compressão do nervo mediano ou artéria braquial

Mecanismo de lesão: traumatismo direto sobre a borda anterior do úmero distal

Avaliação clínica:
- dor e edema na borda anteiror do úmero distal associada a projeção óssea frequentemente palpável na projeção proximal do cotovelo
- exame neurovascular é essencial: artéria braquial e nervo mediano
Radiográfica: RX AP+lateral

Tratamento:
- maioria: imobilização sintomática, seguido de ganho de ADM
- compressão do mediano ou artéria braquial pode necessitar de cirurgia
Complicações: miosite ossificante; esporão ósseo


Fraturas transcondilianas

- frequentemente em idosos com osteopenia
- inclui fraturas que atravessam os dois côndilos mas estão dentro da cápsula articular

Mecanismo de lesão:
- queda sobre a mão espalmada com ou sem abdução ou adução
- força aplicada ao cotovelo em flexão

Avaliação clínica: cotovelo mantido em flexão com creptação e instabilidade grosseira
- avaliação neurovascular: compartimental e compressão na fossa cubital

Radiologia: RX AP e lateral do cotovelo
- Fratura geralmente passa proximal à superfície articular, na linha epifisária antiga, atravessando a fossa do olécrano e o coronoide
- Fratura de posadas: fratura transcondilar com desvio anterior do fragmento distal, acompanhada de deslocamento da cabeça radial e da ulna proximal

Tratamento não cirúrgico: fratura não desviada ou minimamente desviadas
- goteira posteiror por 3 a 5 semanas, seguido de ganho de ADM

Tratamento cirúrgico: fraturas abertas, instáveis ou desviadas
- fraturas com desvio grosseiro deve ser reduzida na emergência, com colocação de goteria posterior para estabilização provisória para reduzir o risco de lesão neurovascular
- tratamento cirúrgico pode variar de RI + FI percutânea até RC + fixação com placa
- ângulo condilar diafisário de 45º deve ser restabelecido para manter arco funcional do cotovelo
- fixação do fragmento articular distal pode ser difícil ou impossível.
- Artroplastia de cotovelo pode ser considerada nos idosos com bom estado funcional pré lesão em que a fixação adequada não pode ser obtida

Complicaçãoes:
- fratura fica na fossa do olécrano e coronóide: produção excessiva de calo  redução da ADM
- Deslocamento do rádio e da ulna do fragmento articular pode resultar em pseudoartrose ou anquilose


Fraturas intercondilianas

- Tipo mais comum nos adultos - cominuição é comum
- fragmento fraturado geralmente é desviado por força muscular de tração para lado medial (massa flexora) e lateral (massa extensora), que roda a superfície articular proximalmente
- ambos os côndilos geralmente desviados em T ou Y - complicada para tratamento

Mecanismo de lesão:
- força contra a face posterior do cotovelo com flexão > 90o, empurrando a ulna contra a tróclea

Avaliação clínica:
- cotovelo fletido com antebraço mantido em pronação com o braço encurtado
- creptação com ADM e mobilidade independente do côndilo medial e lateral
- a relação espacial com o olécrano e côndilos pode estar distorcida
Avaliação radiológica: AP, lateral e oblíquo

Classificação de Riseborough e Radin
- Tipo I: não desviada entre o capítulo e a tróclea
- Tipo II: com desvio, sem rotação - Tipo III: com desvio, com rotação
- Tipo IV: cominuição articular grave

Tratamento: individualizado de acordo com qualidade óssea, idade do paciente e grau de cominuição

Não operatório:
- idosos com osteopenia grave e cominuição
- pacientes com condições morbidas graves
- imobilização gessada: redução inadequada e imobilização prolongada
- tração por pino de olécrano: tração sozinha não corrige a rotação dos fragmentos intercondilianos no plano axial (tração: somente quando RC não for possível)
- Tipo IV: saco de ossos:
- Imobilização do membro superior suspenso por uma tipóia com cotovelo fletido
- Efeito da gravidade alinha a fratura
- Exercícios pendulares do ombro com início no 10º dia e ADM do colovelo com a melhora do edema e dor, geralmente em 3 semanas

Tratamento cirúrgico:
- RC e fixação interna
- Fixação para restaurar a congruência articular e fixar o compontente supracondiliano
- Métodos de fixação são parafusos interfragmentários com fixação de placa ortogonal
- uma placa é colocada medialmente e outra posterolateralmente, 90o da placa medial
- artroplastia total do cotovelo: fraturas muito comuinutas e em fraturas com osso osteoporótico

Tratamento por tipo

Tipo I: goteira axilopalmar em 90o de flexão
- mobilização ativa na 2a ou 3a semana com gesso bivalvado

Tipo II e III
- jovem
- RC+FI rígida por acesso Bryan-Morrey ou osteotomia em V do olécrano (Chevron)
- a porção intercondiliana é primeiramente fixada com FK ou parafusos e então a porção supracondiliana é montada com 2 placas ortogonais

Tipo IV:
- jovens: reconstrução da superfície articular - idosos: tração ou saco de ossos

Complicações:
- artrite pós-traumática - falha da síntese - perda de extensão