Quadril
O quadril corresponde à articulação coxofemoral
que é uma articulação tipo esfera e soquete e, por
tanto, capaz de realizar movimentos em todos os planos.
Além disso, é uma articulação de carga, com estruturas
ósseas e musculares muito fortes. No fêmur,
deve-se saber identificar a cabeça femoral, o colo e
os trocanteres maior e menor, O acetábulo é formado
pelo ísquio, ílio e púbis que são fundidos no adulto,
mas não na criança. Na região periférica do acetábulo
existe uma estrutura fibrocartilaginosa, em forma
semicircular, chamada labrum e que tem a função de
aumentar a profundidade acetabular. Na criança, ela
contribui para o crescimento da borda do acetábulo.
A musculatura periarticular é, em geral, muito
potente sendo reconhecidos os principais grupos:
A- Glúteo máximo: é um extensor, mas sua principal
ação é contribuir para a manutenção da posição
ereta, atuando como músculo antigravitacional. Origina-
se na face posterior do osso ilíaco e sacro e
insere-se na face posterior do terço proxirnal do
fêmur (linha áspera).
B- Glúteo médio e mínimo: são abdutores, mas a principal
função é de estabilização da pelve durante a
fase de apoio da marcha. Originam-se da face
anterolateral do osso ilíaco e inserem-se no trocanter
maior.
C - Adutores: correspondem a um grupo de músculos
que tem origem nos ramos isquiopúbicos e se inserem
ao longo da face interna do fêmur. Realizam a
adução.
D - Tensor da fáscia lata: é um abdutor, mas tem ação
de estabilização da pelve, atuando até no joelho.
Origina-se junto da crista ilíaca e coloca-se sobre
músculo glúteo médio. Sua aponeurose continuase
com a fáscia lata que envolve a coxa e cuja
espessamento central, chamado trato iliotibial,
insere-se no tubérculo de Gerdy da tíbia.
E - Flexores: correspondem a vários músculos, sendo
os principais o iliopsoas, o sartório e a porção direta
do reto anterior do quadríceps. Estes músculos
têm, também, outras funções. O iliopsoas originase
dos processos transversos das vértebras lombares,
cruza a bacia e insere-se no trocanter menor.
É flexor e rotador externo do quadril e flexor
acessório do tronco.
Na semiologia do quadril, são pontos de referência
anatômicos: crista ilíaca, espinhas ilíacas ântero
-superior e póstero-superior, trocanter maior e tubero
sidade isquiática. Os movimentos pesquisados são:
flexão, abdução, adução, rotação interna e rotação
externa. O movimento de extensão não é
pesquisado, rotineiramente. Para pesquisa da movimentação
o indivíduo é colocado em decúbito dorsal,
mantendo-se o tronco e pelve em posição simétrica.
Segurando-se pela perna e apoiando o joelho com a
outra mão, o rnédico realiza a flexão simultânea do
quadril e joelho. Em seguida, pesquisa as rotações.
Para isto, mantém o quadril e o joelho fletidos em 90
graus. Usa-se a perna como o ponteiro de um
goniômetro para calcular o graus de rotação, a partir
da posição neutra. Não se esqueça de que na rotação
interna do quadril a perna é dirigida para fora. Na rotação
externa ocorre o contrário. A abdução é realizada
com o joelho estendido a partir da posição neutra.
Coloca-se uma mão na espinha ilíaca ântero-superior
para perceber os movimentos associados da bacia
e, com a outra mão, faz-se abdução ou adução,
até que a pelve comece a se movimentar. O movimento
de extensão é testado com a paciente em decúbito
ventral.
Da mesma forma como ocorre com a escápula
no ombro, no quadril é muito comum a bacia movimentar-
se quando se testa a movimentação. Um indivíduo
desatento pode interpretar movimentos pélvicos
como originários do quadril. Por isto, sempre observe
a pelve.
3.5.1. Testes especiais
Teste de Thomas: é um teste obrigatório, sendo
usado para se verificar se há contratura em flexão
do quadril. Patologias intra-articulares ou na vizinhança
do quadril, freqüentemente, desencadeiam uma
resposta reflexa antálgica no quadril que fica em
semiflexão. Geralmente, esta atitude não é percebida
porque é compensada pela inclinação da pelve. A
manobra de Thomas consiste na eliminação da atitude
compensatória da pelve, para se observar a posição
real do quadril. O paciente é colocado deitado.
Faz-se flexão de ambos os quadris. Com isto desfazse
a inclinação pélvica. Mantém-se o quadril normal
em flexão máxima para segurar a pelve e, vagarosamente
estende-se o quadril que se quer testar. Quando
há contratura em flexão o quadril não estende completamente
e o ângulo formado entre a face posterior
da coxa e o plano da mesa de exame corresponde à
contratura em flexão existente (Figura 8).
ocorrências freqüentes em patologias do quadril e po
dem existir por doenças do próprio músculo ou de sua
inervação (exemplos: seqüela de poliomielite, miopatias,
lesões de raízes nervosas), ou, ainda, por encurtamento
da distância entre a origem e inserção do rnúsculo.
Isto faz com que ele fique relativamente frouxo e perca
eficiência. São exemplos a luxação congênita do
quadril e deformidades em varo do terço proximal do
fêmur (sequelas de fratura).
Para realizar a manobra o paciente fica de pé,
de frente para o examinador. Segura-se, firmemente,
as duas mãos do paciente e pede-se que ele levante o
pé do lado normal, fazendo apoio do lado que se quer
testar. Com isto, a pelve tende a cair para o outro lado
e o músculo glúteo médio contrai-se para manter o
nivelamento dela. Se ele estiver insuficiente o
nivelamento não é mantido e a pelve cai para o lado
oposto ao do apoio. Reflexamente, o paciente para
não se desequilibrar, inclina o tronco para o lado do
membro apoiado. Com isto, ele consegue trazer o centro
de gravidade sobre o quadril, diminuindo o braço
de alavanca e aliviando o músculo. Portanto, o
Trendelenburg testa o músculo do lado do apoio e,
quando é positivo, a pelve cai para o lado contrário
ao apoio e o tronco inclina-se para o mesmo lado
do apoio (Figura 9). A manobra é feita, primeiramente,
no lado normal ou menos afetado.
Figura 8 - Teste de Thomas para avaliar a contratura em flexão do
quadril. A hiperlordose compensatória é desfeita com a hiperflexão
do quadril e contralateral e a contratura em flexão do quadril que
se quer examinar. Pode ser quantificada calculando-se o ângulo
formado entre a coxa e a superfície de exame.
Manobra de Trendelcnburg: é usada para
verificar se há insuficiência do músculo glúteo médio.
Como visto, este músculo tem a importante função de
manter a pelve nivelada durante a marcha. Se ele está
insuficiente a pelve tende a cair para o lado contrário
ao do apoio. As insuficiências do glúteo médio são
Figura 9 - Manobra de Trendelenburg positiva do lado esquerdo.
Quando o paciente apóia o membro inferior esquerdo a pelve cai
para o lado oposto e o tronco inclina-se, excessivamente.
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