Traumatologia e Ortopedia
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Sindrome Da Banda Iliotibial Em Corredores


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marcio
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Sindrome Da Banda Iliotibial Em Corredores
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PostPosted: 24/6/2014, 07:50 Rate Post

Resumo

A síndrome da banda iliotibial (SBIT) é uma das causas mais comuns de dor lateral nos joelhos dos corredores. Esta é uma lesão por overuse que resulta a partir da fricção repetitiva da banda iliotibial (BIT) sobre o epicôndilo lateral do fêmur, com estudos biomecânicos demonstrando uma zona máxima do impacto de aproximadamente 30º da flexão do joelho. Fatores do treinamento estão relacionados com essa lesão que inclui corridas excessivas no mesmo sentido em uma trilha, distância semanal maior do que o normal e corrida em descida. Estudos tem demonstrados que fraqueza ou inibição do músculo glúteo lateral é um fator causador desta lesão. Quando este músculo não é corretamente aquecido durante todo a fase de suporte do ciclo de corrida, há uma diminuição na habilidade de estabilizar-se a pelve excentricamente no controle da abdução femoral. Como resultado, outros músculos por obrigação compensam, freqüentemente conduzindo para excessiva tensão no tecido mole e limitações miofaciais. O tratamento inicial deve focalizar na modificação da atividade, modalidades terapêuticas para diminuir a inflamação local, medicamento anti-inflamatório não hormonal, e em casos severos, uma injeção de corticosteróide. Exercícios de alongamento podem ser começados uma vez que a inflamação aguda esteja sob controle. Identificar e eliminar completamente as limitações miofaciais do programa de terapia e deveria preceder o fortalecimento e a re-educação do músculo. Exercícios de fortalecimento devem enfatizar a contração muscular excêntrica, movimentos triplanar e testes padrões integrados ao movimento. Com esta aproximação detalhada do tratamento, a maioria de pacientes recuperam-se inteiramente em
6 semanas. Interessantemente, estudos biomecânicos tem mostrado que corridas de passo rápido é provavelmente menos agravante para a síndrome da banda iliotibial (SBIT) e passos mais rápidos são inicialmente recomendados sobre um ritmo de movimento mais lento. Sobre o tempo, são permitidos aumentos graduais na distância e freqüência. No caso raro refratário, a cirurgia pode ser sugerida. O procedimento mais comum é liberando ou alongando o aspecto posterior da BIT na posição do pico de tensão sobre o côndilo femoral lateral.





A síndrome da banda iliotibial (SBIT) é uma das causas mais comuns de dor lateral do joelho em corredores, com alta incidência de 12% de todas as lesões por overuse relacionadas com corredores. A síndrome resulta a partir da fricção repetitiva da banda iliotibial (BIT) deslizando sobre o epicôndilo lateral femoral. A BIT move anterior ao epicôndilo enquanto o joelho estende e posterior com os flexores do joelho, em ambas posições o restante do tempo.
Estudos biomecânicos em corredores com SBIT mostram que no ciclo da corrida, o impacto de encontro da borda posterior da BIT no epicôndilo lateral femoral do fêmur é imediatamente depois da batida do pé. Essa zona de impacto (figura 1) ocorre em, ou ligeiramente em menos do que, 30° de flexão do joelho. A irritação repetitiva pode conduzir a inflamação crônica, especialmente abaixo das fibras posteriores da BIT, o qual pensamos por estar mais apertados de encontro ao côndilo lateral femoral do que as fibras anteriores. quais são pensados para estar mais apertados de encontro ao côndilo femoral lateral do que as fibras anteriores.

1. Anatomia

A BIT é considerada uma continuação da porção do tendão do músculo tensor da fáscia lata (TFL), com alguma contribuição a partir dos músculos glúteos. É conectada a linha áspera através do septo intermuscular até a junção proximal do epicôndilo lateral do fêmur. Distalmente, a BIT se insere na borda lateral da patela, no retináculo lateral, e no tubérculo de Gerdy da tíbia. A BIT é livre a partir do acessório ósseo somente entre o aspecto superior do epicôndilo lateral femoral e o tubérculo de Gerdy. Juntos, o TFL, glúteos médios e glúteos mínimos são considerados os músculos glúteo lateral. O TFL é um músculo curto que origina-se a partir da crista ilíaca apenas atrás da espinha ilíaca anterior e insere-se na BIT. Os glúteos médio e mínimo originam no ílio posterior entre a linha glútea anterior e posterior e insere-se no trocânter maior. O glúteo médio é segmentado em três distintas partes (anterior, media e posterior) de volume aproximadamente igual com sentidos distintos das fibras do músculo e inervações independentes a partir do nervo superior do glúteo. Gottschalk et al. acredita que a parte posterior do glúteo médio e o inteiro glúteo mínimo (ambos com vetores da força que funcionam quase paralelo à garganta femoral) estabiliza a cabeça femoral no acetábulo durante todo o ciclo da marcha. As partes anteriores e mediais do glúteo médio têm uma tração mais vertical que ajuda a iniciar a abdução. A abdução é completada pelo tensor da fáscia lata. É crítico que estes músculos disparam proporcionalmente durante a fase de sustentação do ciclo da marcha, alongando excentricamente enquanto estabilizam a pelve e controlando a abdução femoral.

2. Etiologia

Fatores de treino severos estão associados com a SBIT, incluindo corridas excessivas numa mesmo sentido em uma trilha, distancia semanal maior que o normal, e correr em descida, onde diminuído a flexão do joelho através da batida do pé, aumenta a fricção entre a BIT e o epicôndilo lateral.
Foram encontradas fraqueza nos flexores e extensores do joelho em corredores com a SBIT. Dois estudos Stanford University sugeriram que fraqueza nos abdutores do quadril é outro fator na SBIT. Fredericson et al. avaliarão primeiramente 24 corredores com SBIT e encontraram que eles todos tinham uma fraqueza significativa nos abdutores do quadril de seu membro afetado comparando com os corredores sem lesão do membro controle. Um segundo estudo pela Stanford University Biomotion Lab perspectivamente avaliaram no momento pico de abdução do quadril 50 corredores de maratona no começo de seu programa de treinamento. Sete destes corredores subsequentemente desenvolveram a SBIT durante sua temporada de treinamento, e todos estes tiveram aumentos estatisticamente significantes no pico de movimento na adução do quadril (representando uma diminuição na habilidade dos abdutores do quadril e no controle da adução excêntrica) quando comparados com corredores sem lesão.

3. Avaliação do Paciente

3.1 História

O sintoma principal da SBIT é a dor aguda ou em queimação na lateral do joelho. Os pacientes tipicamente começam correndo sem dor, mas desenvolvem sintomas após um tempo ou distância percorrida. Inicialmente, os sintomas diminuem pouco após uma corrida, mas retornam na próxima corrida. Pacientes freqüentemente notam que correr em descidas, prolongam seus passos e permanecem por um longo período com o joelho flexionado agravando a dor. Em casos mais severos, a dor pode estar presente também em caminhadas ou descendo escadas.




3.2 Exame físico

Resultados do exame físico são tipicamente imperceptíveis, exceto no local da dor e de inchaço na BIT, 2-3 cm proximais da linha articular, onde a banda desliza sobre o côndilo femoral lateral. A dor é menos comum na linha articular lateral, no tendão poplíteo, e no ligamento colateral lateral, ou na gordura lateral anterior. Ocasionalmente, dor ou parestesia estende-se ao longo de toda banda. Crepitação, estalidos, ou leve edema na fossa podem ocorrer na área afetada. A dor pode ser identificada com o teste de compressão Nobre. O paciente permanece com o joelho afetado elevado e com 90° de flexão. Os clínicos aplicam uma pressão na BIT no côndilo femoral lateral e estendem o joelho. O teste é positivo se ocorrer dor em aproximadamente 30° de flexão do joelho, a posição na qual a BIT é tencionada, o atrito é diretamente sobre o côndilo lateral femoral.
Isso também é importante para o teste de flexibilidade dos músculos gastrocnêmios e sóleo. Durante a biomecânica de cadeia fechada, se esses músculos são estirados, o paciente terá uma diminuição da dorsiflexão do tornozelo, induzindo a um aumento da pronação do tornozelo e flexão do joelho.
Pé plano, compensações por um antepé varo, adução dos metatarsos, ou torção tibial ou femoral são uma das causas que deveriam ser levadas em consideração para pronação excessiva do tornozelo. Essas deformidades podem gerar um aumento do movimento de rotação interna para a perna e coxa, assim como uma aumento do movimento adutor inibindo os abdutores e rotadores externos do quadril.
As discrepâncias do comprimento da perna também contribuem para SBIT e deveriam ser avaliadas como rotina de exame. Isso pode ser um resultado dos inúmeros fatores, incluindo discrepância anatômica real e treinamento em estradas circulares. Quando está presente uma verdadeira discrepância anatômica maior ou igual a 1 cm, nós recomendamos o uso de um elevador no calcanhar ou inserir uma ortese.

3.3 Limitações Miofaciais

Dor severa na lateral do joelho associada com SBIT pode ser intensificada nas limitações miofaciais e são diretamente e indiretamente associadas com fricção excessiva da BIT deslizando sobre o epicôndilo lateral femoral. Limitações miofaciais incluem trigger points, contraturas musculares e adesões faciais. Essas limitações também podem contribuir para tensão excessiva da BIT, podendo preceder e acompanhar esta condição e pode persistir após a melhora da síndrome de fricção primária. Elas podem variar a partir de uma mínima complicação das SBIT até uma causa primária da dor lateral do joelho.
A avaliação freqüentemente revela áreas dolorosas nos músculos: vastos laterais, glúteos mínimos, piriformes e bíceps femoral distal. De acordo com essas áreas dolorosas, discretos trigger points são freqüentemente encontrados e podem referir dor na lateral da coxa, no joelho, ou mesmo na lateral da perna. A examinação consiste na palpação completa destes trigger points. Isso é melhor diagnosticado com a paciente relaxada em decúbito lateral, com o quadril do lado sintomático flexionado a mais ou menos a 45º e o joelho ligeiramente flexionado. Um travesseiro ou um amparo é posicionado abaixo da perna para ser palpada.
Se os trigger points são sensitivos e o paciente relata sensação nas zonas referidas, o tratamento miofascial é muito indicado. Se os tecidos são muito alongados e sensitivos, mas não relatam nenhuma sensação, tratamentos miofascias ainda são provavelmente efetivos.

3.4 Testes de flexibilidade

Nós realizamos o teste de Thomas modificado em todos os pacientes que tinham suspeita de SBIT para avaliar os déficits de flexibilidade do iliopsoas, retos femorais e TFL/BIT. O teste de Ober também é recomendado para avaliar o encurtamento do complexo TFL/BIT.

3.5 Teste de força

Nós avaliamos a força muscular do abdutor do quadril em decúbito lateral como descrito por Janda. Tenha atenção para os pacientes que freqüentemente compensaram por fraqueza ou inibição do glúteo médio com substituição do TFL, o músculo quadrado lombar ou ambos. A abdução do quadril pode ser obtida pela rotação interna e flexão do quadril devido o TFL, ou inclinação lateral do quadril pode ser notada devido a superativação do quadrado lombar. Um padrão funcional de ativação pode ser a causa da síndrome crônica do encurtamento do TFL. O padrão normal de ativação deveria ser os glúteos médios, seguidos do TFL, do quadrado lombar ipsilateral e o eretor da espinha.
Nós então recomendamos diversos testes funcionais , assim como descrito pelo fisioterapeuta Gary Gray. O teste anterior ipisilateral de equilíbrio com uma perna só, cria uma situação na qual o pé realiza uma pronação. Esses resultados em rotação interna da extremidade inferior e rotação interna do quadril, dando aos clínicos a oportunidade de avaliar a força e a amplitude de movimento dos glúteos nos planos sagital e transversal. Nós usamos um bastão com medidas demarcadas para avaliar a distância atingida e o quão baixo o paciente pode atingir. Essa é uma avaliação completa para avaliar a habilidade de pronação dos pés e a habilidade de toda extremidade inferior para desacelerar o movimento. Nós comparamos ambos os lados por movimentos suaves e simétricos e distâncias totais.
O equilíbrio com uma perna só, o teste de alcançar acima da cabeça no plano frontal é usado para avaliar a região lateral glútea e habilidade para avaliar o movimento de desaceleração no plano frontal. Neste teste o paciente permanece no ângulo direito, e aproximadamente 51- 61 cm da parede. O paciente então realiza um alcance acima da cabeça usando o braço mais distante da parede, enquanto o clínico observa o paciente pela simetria e pela leveza do movimento no plano frontal. Se o movimento é compensado pela flexão lateral excessiva do tronco devido ao encurtamento do quadril no plano frontal, isso indica encurtamento do músculo glúteo lateral. Se o paciente é apto a realizar o alcance inicial, ele ou ela é então solicitado mover-se aproximadamente 5 cm de distancia da parede e continua realizando o alcance até o ponto inicial determinado.

3.6 Estudos de Imagem

Se o diagnóstico aparece imediatamente, a rotina de imagem é raramente indicada; resultados radiográficos são usualmente normais. No entanto radiografias podem revelar um epicôndilo femoral lateral proeminente, o qual pode aumentar o risco de impacto e pode ser uma indicação de impacto crônico. Estudos de imagem de Ressonância Magnética usualmente são reservados para pacientes considerados cirúrgicos e por outras condições do joelho (lesão do menisco). Pacientes com SBIT podem mostrar um espessamento da BIT sobre o epicôndilo lateral femoral e frequentemente uma coleção de liquido profunda da BIT na mesma região.

3.7 Diagnósticos Diferenciais

O diagnóstico diferencial para dor lateral do joelho inclui primariamente dor mio facial, síndrome do stress femoro-patelar, doença degenerativa precoce da articulação, lesão do menisco lateral, entorse da articulação superior tíbio-fibular, tendinite do poplíteo ou do bíceps femoral, e lesão do nervo tibial comum (perônio) e dor referida na coluna lombar. Na maioria dos pacientes, estas condições podem ser excluídas facilmente com uma historia e examinação física bem feita. Uma injeção de anestesia local pode ajudar a diferenciar a dor suave do tecido da dor intra-articular ou da dor referida.

4. Tratamento e Reabilitação

4.1 Fase Aguda

O objetivo do tratamento imediato é reduzir a inflamação no local da ficção da BIT sobre o epicôndilo lateral. Massagem com gelo, fonoforese ou iontoforese são modalidades úteis. Medicações anti-inflamatórias não esteroidais orais também podem ajudar a reduzir a dor e a inflamação. Nenhum destes tratamentos é efetivo, no entanto, ao menos que os corredores modifiquem suas atividades. Algumas vezes é necessário evitar a corrida em declínio ou corrida de aventura em uma só direção. Mais comumente, no entanto, todas corridas e qualquer outra atividade potencialmente exacerbada, assim como ciclismo, deveria ser evitado para reduzir o stress mecânico repetitivo no côndilo femoral lateral. Natação (usando apenas os braços) com uma bóia entre as pernas é usualmente a única atividade permitida durante a fase aguda. Se o edema visível nas áreas não diminuir após três dias de tratamento, uma injeção local de corticosteróide pode ser uma ajuda para redução da inflamação local.

4.2 Fase Subaguda

Exercícios de alongamento são iniciados após a diminuição da inflamação aguda. Quando o músculo glúteo lateral se torna fraco e não desempenha sua função, outros músculos devem compensar e desempenhar seu trabalho pelo qual não são apropriados. Exercícios de contração-relaxamento para alongar os grupos musculares encurtados são realizados em três tempos, constituindo de uma contração submáxima em 7 segundos, seguida de um alongamento de 15 segundos. Uma atenção particular é dada para o aumento do alongamento do complexo TFL/BIT.
Pesquisas do Laboratório de Biomovimento de Standford compararam a efetividade de três variações comuns da duração do alongamento da BIT: braços ao longo do corpo; braços estendidos acima da cabeça; e braços alcançando diagonalmente para baixo. Imagens tridimensionais da biomecânica dos 5 corredores de distancia de elite homens, foram capturadas usando um sistema de aquisição de marcha, 4 câmeras com uma plataforma de força. O alongamento da fáscia BIT, é também como a força gerada no complexo alongado (momentos médios de adução), foi grandiosa quando adicionado um braço em extensão acima da cabeça para manter o alongamento da BIT.
Atletas podem tentar os três alongamentos para ver qual deles se sentem melhor. Para realizar o alongamento estabelecido, o paciente permanece em pé, usando uma parede para equilíbrio se necessário. A perna sintomática é estendida e aduzida cruzando a perna não envolvida. O paciente expira e flexiona devagar o tronco lateralmente para o lado oposto até sentir um alongamento na lateral do quadril. É importante que os pés do lado que está sendo alongado possam alcançar uma pronação máxima, permitindo que o quadril faça carga excêntrica total. Estendendo ou rodando a pelve pode mudar a área a ser alongada. O braço estendido à cima da cabeça na posição de alongamento acentua o alongamento pelo aumento na flexão lateral do tronco. Um maior alongamento no plano transverso é produzido pela inclinação para baixo dianagonalmente durante o alcance para fora e estendendo os braços com as mãos espalmadas.
Limitações mio faciais deveriam ser também adicionadas uma vez que a inflamação aguda diminuísse. Eliminando e identificando essas completas restrições da fisioterapia e deveriam preceder com fortalecimento e re educação muscular. O tratamento do tecido mole significativamente melhora a dor e freqüentemente serve para definitivamente tratar a condição. Combinando este tratamento com o uso de um rolo de espuma e isolando o alongamento para a musculatura da coxa é particularmente efetivo na liberação das restrições mio facial.

4.3 Fase de Recuperação do Alongamento

Exercícios de alongamento podem ser iniciados assim que a amplitude de movimento e as restrições mio faciais forem resolvidas. Existem muitas maneiras para alongar os abdutores do quadril. Nos artigos prévios, nós delineamos um programa que inicia-se em decúbito lateral com a perna elevada concentricamente e depois progredimos para o equilíbrio com uma perna só, descendo do step, e equilíbrio de uma perna só, exercícios de queda da pelve. Enquanto essa aproximação tem provado ser um sucesso por todos os anos, mais recentemente temos iniciado para adicionar exercícios que dão ênfase em contrações musculares excêntricas, movimentos triplanar e padrões integrados de movimento. Para todos os exercícios, isto é aconselhável para iniciar com 5-8 repetições e gradualmente montar duas a três séries de 15 repetições, repetindo o exercícios em ambas as pernas, igualando se só um lado é sintomático.

4.3.1 Matrix modificado

Para realizar o exercício Matrix modificado, o paciente inicia em uma posição ereta, com abdômen contraído, e os pés afastados na linha dos ombros. O paciente é instruído para apontar o pé esquerdo na posição de 12 horas e posicionar o pé direito para três horas. Em seguida o paciente posiciona o braço em abdução e rotação externa. Enquanto o quadril roda para frente e transfere o peso para a perna esquerda, o paciente alcança com a mão direita um ponto entre o quadril e o joelho esquerdo. Ao mesmo tempo em que o paciente alcança, é imperativo que ele ou ela abaixe o quadril com a flexão da coluna, então a carga é sentida nos quadris, nas pernas e na coluna lombar. O paciente deverá então retornar a posição inicial rodando o quadril de trás e para a esquerda. Certamente uma transferência de peso ocorre na perna direita.

4.3.2 Wallbangers

O paciente posiciona-se 15-30 cm da parede (a distância poderá variar dependendo da amplitude de movimento e do alongamento dos músculos glúteos laterais) com o ombro direito perto da parede. De novo, iniciando com a mesmo posição ereta, o paciente alcança de fora para a esquerda. Ao mesmo tempo em que o paciente alcança de fora para dentro, ele ou ela deveria rodar os quadris em direção aos pés esquerdos, flexionando os joelhos, realizando retroversão dos quadris e mantendo a coluna lombar neutra. A reação natural quando desempenha este movimento é mover o quadril direito em direção à parede. O paciente deixa seu quadril direito bater na parede e depois imediamente retorna para a posição de início. Isto é uma critica, que o paciente não consegue permanecer na posição de alcance, no entanto ele tem tendência de transferência na retração elástica do músculo e em conseqüência remove a carga excêntrica requerida no seu padrão de movimento. O paciente então retorna para a posição postural inicial.

4.3.3 Agachamento no Plano Frontal

O paciente pocisiona-se com os pés aproximadamente na largura dos ombros separadamente, joelhos ligeiramente flexionados e abdômen contraído. O paciente pisa na posição de 9 horas até ele ou ela sentir tensão nos músculos glúteos e nas extremidades inferiores, e imediatamente retorna para a posição inicial.


4.3.4 Desenvolvimento dos supinadores na perna de carga

Neste exercício, o paciente realiza o agachamento no plano frontal com um alcance contralateral (lado oposto). Dependendo da amplitude de movimento da coluna torácica dos pacientes, rotação externa do quadril e posição da descarga de peso nos músculos glúteos, o alcance deverá variar. A extensão do movimento deverá vir a ser importante e uma maior flexibilidade destas estruturas é adquirida. Este movimento padrão deverá causar importante ativação do músculo peroneal na perna de carga. Isto é uma obrigação para que ocorra um resultado de rotação externa na extremidade distal inferior durante o alcance.

4.3.5 Desenvolvimento dos pronadores na perna de carga

Para realizar esses exercícios, o paciente realiza novamente um agachamento com a perna que está apoiada no plano frontal e um alcance medial com o outro membro. Isto causa uma pronação na articulação subtalar e uma reação de rotação interna na tíbia, fêmur e quadril.

4.4 Fase de Retorno para a Corrida

Retornar para a corrida depende da severidade e da cronicidade da condição e da função pré-mórbida do paciente. A maioria dos pacientes recuperam totalmente em 6 semanas. Como regra geral, os pacientes podem retornar a corrida uma vez que eles possam desenvolver todos os exercícios de alongamento de maneira apropriada e sem dor. Nós recomendamos corrida em todos os outros dias da primeira semana, começando com piques fáceis ao nível do solo e evitando qualquer corrida em descida nas primeiras semanas. Estudos biomecânicos mostram que corrida com passos rápidos são menos prováveis para agravar a SBIT por causa do choque de calcanhar, o joelho é flexionado em aproximadamente 30º na zona de impacto. Durante as próximas 3-4 semanas, aumentos graduais na distância e freqüência são permitidos.

4.5 Tratamento Cirúrgico

A maioria dos pacientes irá responder a este tratamento conservador. Em casos refratários raros, varias técnicas cirúrgicas são recomendadas para diminuição do impacto da BIT no côndilo femoral lateral. Os procedimentos mais comuns envolvem ressecção de uma parte triangular da BIT da área abaixo do epicôndilo lateral quando o joelho está na posição flexionada a 30º, ou alongamento Z da BIT.

5. Conclusão

Uma ampla aproximação do tratamento da SBIT envolve mais do que um regime de descanso, de medicação antiinflamatória e alongamento da BIT. Nós delineamos uma aproximação biomecânica que adiciona desequilíbrios musculares nos músculos laterais do quadril com massagem profunda e exercício de alongamento que enfatizam movimentos triplanares e padrões de movimento integrados.
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