Traumatologia e Ortopedia
Discussão de casos, questões e dúvidas em tratamentos, com dicas de prova para o TEOT.

 
[KB] Vias de acesso


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marcio
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marcio is offline

[KB] Vias de acesso
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PostPosted: 25/8/2014, 20:52 Rate Post

Categoria: Área básica (1)
Tipo do Texto: Conceito básico

Nome do Texto: Vias de acesso
Author: márcio
Detalhamento: em ortopedia

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Dublê


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Re: [KB] Vias de acesso
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PostPosted: 25/8/2014, 20:59 Rate Post

Coluna -> http://traumatologiaeortopedia.com/kb.php?mode=article&k=84

Todos os seguimentos -> http://traumatologiaeortopedia.com/viewtopic.php?t=728




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MÃO – ACESSO VOLAR (TUNEL DO CARPO)

01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL

02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS

03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.

04) DEMARCADA INCISÃO COM AZUL DE METILENO, ESSA SE ESTENDENDO DE 1 CM PROXIMAL A PREGA PALMAR TRANSVERSA DISTAL, LONGITUDINALMENTE ULNAR A PREGA TENAR ATÉ PREGA DE FLEXÃO DO PUNHO, ENCURVADA INCISÃO EM SENTIDO ULNAR NA PREGA DE FLEXÃO DO PUNHO,

05) INCISADA PELE, DISSECÇÃO CUIDADOSA DO TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, INCISADA FASCIA PALMAR SUPERFICIAL, IDENTIFICADO LIGAMENTO TRANSVERSO DO CARPO, INSERIDO CUIDADOSAMENTE TESOURA LOGO ABAIXO DO LIGAMENTO, INCISADO CUIDADOSAMENTE O LIGAMENTO, NO LADO ULNAR (PARA EVITAR LESÃO DOS RAMOS MOTORES DO MEDIANO PARA MUSCULATURA TENAR), COM BISTURI FRIO, SOB PROTEÇÃO DA TESOURA, IDENTIFICADO N. MOTOR DO MEDIANO, IDENTIFICADO N. MEDIANO, EVIDENCIADO “SINAL DA AMPULHETA” NO NERVO, DESCOLADO DELICADAMENTO NERVO MEDIANO REBATENDO PARA LATERAL, REALIZADA SINOVECTOMIA, REALIZADO INVENTARIO DA CAVIDADE, NÃO IDENTIFICADO ESTRUTURAS ANOMALAS.

06) FECHAMENTO DA PELE COM PONTOS SIMPLES COM NYLON 5.0.

07) CURATIVO ESTERIL ACOLCHOADO.

08) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 20 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS.

09) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS


PUNHO – ACESSO VOLAR TIPO HENRY

01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL

02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS

03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.

04) INCISADA PELE, REGIÃO VOLAR, ACESSO TIPO “HENRY”, PELE, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, HEMOSTASIA, CLIVAGEM ENTRE M.M. BRAQUIORADIAL E M.M. FLEXOR RADIAL DO CARPO, IDENTIFICADA E AFASTADA ARTERIA RADIAL PARA LATERAL, INCISADO M.M. PRONADOR QUADRADO COM BISTURI ELETRICO, INCISADO E DESTACADO PERIOSTEO VOLAR DO RADIO, REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, POSICIONAMENTO E FIXAÇÃO DE PLACA VOLAR MOLDADA EM “T” (6 FUROS) COM 06 PARAFUSOS. LIMPEZA COM SF0,9%.

05) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.

06) FECHAMENTO POR PLANOS.

07) CURATIVO ESTERIL

08) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA VOLAR ANTEBRAQUIOPALMAR.

09) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS.

10) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS.


PUNHO – ACESSO DORSAL

01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL

02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS

03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG

04) INCISADA PELE (APROXIMADAMENTE 8 CM), REGIÃO DORSAL, PELE, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, HEMOSTASIA, EXPOSTO RETINACULO DOS EXTENSORES, INCISADO QUARTO COMPARTIMENTO (CONTEM EXTENSORES DOS DEDOS E EXTENSOR DO INDICADOR), AFASTADOS TENDÕES, INCISADO LONGITUDINALMENTE O LIGAMENTO RADIOCARPAL DORSAL, DISSECÇÃO SUBPERIOSTEAL E LEVANTADO TENDÕES EXTENSORES, REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.

05) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.

06) RAFIA DO LIGAMENTO RADIOCARPAL DORSAL, RAFIA DO RETINACULO DOS EXTENSORES, FECHAMENTO DE PELE.

07) CURATIVO ESTERIL

08) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA VOLAR ANTEBRAQUIOPALMAR.

09) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS.

10) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS.


ANTEBRAÇO - ACESSO VOLAR – TIPO “HENRY”

01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRAÇO SOBRE MESA DE MÃO EM SUPINAÇÃO.

02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS

03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.

04) PALPADO TENDÃO BICEPS PROXIMALMENTE E ESTILOIDE RADIAL DISTAL, DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO-SE DE UM PONTO LATERAL AO TENDÃO DO BICEPS, EXTENDENDO-SE PELA BORDA MEDIAL DO MM. BRAQUIORRADIAL ATÉ O ESTILOIDE DO RADIO.

05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA.

06) PROXIMALMENTE: IDENTIFICADO TENDÃO DO BICEPS, INCISADO LATERALMENTE AO TENDÃO DO BICEPS (A. RADIAL PASSA SUPERFICIAL E MEDIAL AO TENDÃO DO BICEPS NESSE PONTO), SUPINADO TOTALMENTE O ANTEBRAÇO, EVIDENCIADA INSERÇÃO DO MM. SUPINADOR NA FACE ANTERIOR DO RADIO, INCISADO MM SUPINADOR NA SUA INSERÇÃO E DISSECADO SUBPERIOSTEALMENTE, AFASTADO DELICADAMENTE PARA LATERAL (N. INTEROSSEO POSTERIOR ENCONTRA-SE ENTRE AS FIBRAS DO M.M SUPINADOR).

06) TERÇO MÉDIO: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM BRAQUIORRADIAL (N. RADIAL) E O MM. FLEXOR RADIAL DO CARPO (N. MEDIANO), EVIDENCIADO MM. PRONADOR REDONDO E MUSCULO FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS, PRONADO ANTEBRAÇO E INCISADO PRONADOR EM SUA INSERÇÃO NO RADIO, DESTACADO SUBPERIOSTEALMENTE E AFASTADO MEDIALMENTE.

06) DISTALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM BRAQUIORRADIAL (N. RADIAL) E O MM FLEXOR RADIAL DO CARPO (N. MEDIANO), EVIDENCIADO MM. PRONADOR QUADRADO, INCISÃO BORDA LATERAL DO RADIO, DESTACADO MUSCULO SUBPERIOSTEALMENTE E AFASTADO MEDIALMENTE (JUNTAMENTE COM MM FLEXOR LONGO DO POLEGAR)

07) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.

08) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.

09) FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.

10) CURATIVO ESTERIL

11) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.

12) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS

13) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS.


ANTEBRAÇO - ACESSO DORSAL

01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRAÇO SOBRE MESA DE MÃO EM PRONAÇÃO, OU SOBRE O TORAX + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL

02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS

03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.

04) PALPADO EPICONDILO LATERAL (EL) DO ÚMERO E TUBERCULO DE LISTER (TL), DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO-SE DE UM PONTO ANTERIOR AO EL E UM PONTO DISTAL AO TL.

05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA.

06) PROXIMALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR DOS DEDOS (N. INTEROSSEO POSTERIOR), IDENTIFICADO M.M. SUPINADOR, IDENTIFICADO N. INTEROSSEO POSTERIOR, DESCOLADO MM SUPINADOR SUBPERIOSTALMENTE DE DISTAL PARA PROXIMAL.

06) TERÇO MÉDIO: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR DOS DEDOS (N. INTEROSSEO POSTERIOR), IDENTIFICADO MM ABDUTOR LONGO DO POLEGAR E EXTENSOR CURTO DO POLEGAR, INCISADA MARGEM RADIAL DESSES MUSCULOS, REBATIDOS MUSCULOS DISTALMENTE.

06) DISTALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR LONGO DO POLEGAR, DISSECÇÃO SUBPERIOSTEAL.

07) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.

08) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.

09) FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.

10) CURATIVO ESTERIL

11) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.

12) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS.

13) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS.


ANTEBRAÇO - ACESSO A ULNA

01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRAÇO SOBRE O TORAX, PRONADO.

02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS

03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.

04) PALPADA MARGEM SUBCUTANEA DA ULNA EM TODA SUA EXTENSÃO, DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO-SE SOBRE A ULNA.

05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA, IDENTIFICADO MM EXTENSOR ULNAR DO CARPO (N. INTEROSSEO POSTERIOR) E O MM. FLEXOR ULNAR DO CARPO (N. ULNAR). DISSECÇÃO PELO PLANO DE CLIVAGEM DESSES MUSCULOS, SUBPERIOSTEALMENTE (NUNCA NA MASSA DO MM FLEXOR ULNAR DO CARPO – N. E A. ULNAR CORREM ABAIXO DESSA MUSCULATURA).
PROXIMALMENTE ENCONTRA-SE PLANO ENTRE O MM. FLEXOR ULNAR DO CARPO (N. ULNAR). E O MM. ANCONEO (N. RADIAL);

06) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.

07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.

08) FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.

09) CURATIVO ESTERIL

10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.

11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 50 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO EM QUIRODACTILOS

12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS


COTOVELO - ACESSO POSTERIOR

- Via posterior: geralmente necessita de osteotomia do olécrano
- Melhor exposição da superfície do cotovelo
- Incisão
- Longitudinal, 5 cm acima do olécrano na linha média
- Logo acima do olécrano, incisão curvada lateralmente e depois medialmente
- Plano internervos: não há
- Dissecção superficial
- Incisão da fáscia profunda na linha média
- Identificação e isolamento do nervo ulnar
- Se osteotomia do olécrano: fazer furos fios antes da osteotomia
- Em V com ápice distal, a 2 cm da ponta do olécrano
- Dissecção profunda
- Descolamento dos tecidos moles da face medial e lateral do olécrano
- Extensão: pode ser feita distalmente pela borda subcutânea da ulna
- Proximalmente: até ¼ distal do úmero - risco de lesão do nervo radial


01) PACIENTE EM DVH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, SOBRE A MESA.

02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS

03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.

04) PALPADO O OLECRANO E FACE POSTERIOR DO UMERO, DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, POSTERIORMENTE INICIANDO-SE NA LINHA MÉDIA DOBRE O TRÍCEPS, 10 CM ACIMA DA LINHA ARTICULAR, INCLINANDO LATERALMENTE AO OLECRANO E SEGUINDO A BORDA LATERAL DA ULNA.

05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA, INCISADA FASCIA NA LINHA MÉDIA, PALPADO N. ULNAR NA PARTE POSTERIOR DO EPICONDILO MEDIAL, INCISADA FASCIA QUE RECOBRE N. ULNAR, DISSECADO INTEGRALMENTE O NERVO E REPARADO COM PENROSE. MARCADO OSTEOTOMIA DO OLECRANO, PERFURADO OLECRANO, REALIZADA OSTEOTOMIA TRANSVERSA DO OLECRANO A 2 CM DE SUA EXTREMIDADE, LEVANTADO OLECRANO E DESTACADO MM. TRICEPS DA PARTE POSTERIOR DO UMERO. (NÃO EXTENDER DISSECÇÃO PROXIMALMENTE AO 1/4 DISTAL DO UMERO – N. RADIAL PASSA DE POSTERIOR PARA ANTERIOR NESSE NIVEL).

06) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.

07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.

08) REDUZIDO FOCO DE OSTEOTOMIA DE OLECRANO, FIXADA COM PARAFUSO ESPONJOSO DE GRANDES FRAGMENTOS. FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.

09) CURATIVO ESTERIL

10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.

11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 90 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO DISTAL, PULSO RADIAL E ULNAR CHEIOS E SIMETRICOS.

12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS


- Via de Kocher
- Lateral em J
- Incisão 5 cm proximal ao cotovelo sobre a crista supracondilar do úmero
- Extensão distal sobre a crista, 5 cm distal à cabeça radial e curva-se medialmente sobre a borda posterior da ulna
- Dissecção entre o tríceps e o braquiorradial e extensor radial longo do carpo
- Distal à cabeça: separar extensor ulnar do carpo do anconeo



COTOVELO - ACESSO POSTERO LATERAL – C. RADIO

- Via posterolateral: uso exclusivo para cirurgia na cabeça radial

01) PACIENTE EM DDH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, ANTEBRAÇO PRONADO.

02) ANTISSEPSIA + COLOCAÇÃO DE CAMPOS ESTEREIS

03) EXSANGÜINADO DO BRAÇO ATRAVÉS DE ELEVAÇÃO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.

04) PALPADO EPICONDILO LATERAL E CABEÇA DO RADIO E OLECRANO, DEMARCADA A INCISÃO, COM AZUL DE METILENO, INICIANDO SOBRE A SUP POSTERIOR DO EPICONDILO LATERAL SEGUINDO PARA DISTAL LEVEMENTE ENCURVADA ATÉ UM PONTO SOBRE A BORDA POSTERIOR DA ULNA.

05) INCISADA PELE (APROX 5 CM) E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, REALIZADA HEMOSTASIA, INCISADA FASCIA , IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM DISTALMENTE, ENTRE MM. EXTENSOR ULNAR DO CARPO (N. INTEROSSEO POSTERIOR) E O MM. ANCONEO (N. RADIAL), DESTACADO PARTE DA ORIGEM SUPERIOR DO ANCONEO DO EPICONDILO LATERAL, SEPARADOS MM ANCONEO E MM EXTENSOR ULNAR DO CARPO. PRONADO ANTEBRAÇO, INCISADA CAPSULA (NÃO ANTERIORMENTE, NÃO INCISAR DISTAL AO LIG. ANULAR).

06) REDUÇÃO ANATOMICA DA FRATURA DA CABEÇA DO RADIO, FIXAÇÃO, LIMPEZA COM SF0,9%.

07) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUÇÃO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO DO MATERIAL DE SINTESE.

08) FECHAMENTO DE SUBCUTÂNEO E PELE.

09) CURATIVO ESTERIL

10) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.

11) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 90 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA PERFUSÃO DISTAL, PULSO RADIAL E ULNAR CHEIOS E SIMETRICOS.

12) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRÊNCIAS


- Via anterior: para exploração neurovascular


- Via anterolateral: é a extensão da via anterolateral do úmero e do rádio distal
- Expõe a face lateral da articulação
- Pode ser extendida proximalmente e distalmente do ombro ao rádio distal
- Incisão
- 5 cm acima da prega flexora, sobre a borda lateral do bíceps
- Segue a borda lateral do bíceps distalmente mas curva a incisão lateralmente no cotovelo para evitar cruzar a prega a 90º
- Incisão continua inferiormente curvando-se medialmente em direção a borda medial do braquiorradial
- Plano internervos
- Proximalmente: entre braquial (musculocutâneo) e braquiorradial (radial)
- Distalmente: entre braquiorradial (radial) e pronador redondo (mediano)
- Dissecção superficial
- Identificar o nervo cutâneo lateral, ramo sensitivo do musculocutâneo
- Mais superficial à fáscia profunda nos 5 cm distais do braço, lateral ao tendão do bíceps, no intervalo entre o braquiorradial
- É rebatido medialmente com o retalho
- Nervo radial superficial: fica mais profundo no mesmo compartimento
- Identificação do intervalo entre o braquiorradial e braquial
- Braquiorradial é desviado lateralmente e braquial medialmente
- Identificação do nervo radial
- Incisão da fáscia ao longo da borda medial do braquiorradial
- Segue-se o nervo radial distalmente até formação dos 3 ramos
- Interósseo posterior que entra no supinador
- Ramo sensitivo: passa abaixo do antebraço atrás do braquiorradial
- Ramo motor para o extensor radial curto do carpo
- Abaixo da divisão do nervo: plano entre o braquiorradial na face lateral e pronador redondo na medial


- Via medial: pode ser extendida proximalmente
- Acesso bom para a face medial mas necessita de osteotomia do epicôndilo medial para melhor exposição
Last edited by marcio on 30/8/2015, 07:42; edited 7 times in total
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  • Imagens explicativas: henry / thopmson / nervo radial / watson-jones / kocher
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