Traumatologia e Ortopedia
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[KB] Lesão dos tendões flexores da mão


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[KB] Lesão dos tendões flexores da mão
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PostPosted: 14/10/2014, 21:43 Rate Post

Categoria: Mão e microcirurgia (9)
Tipo do Texto: Trauma

Nome do Texto: Lesão dos tendões flexores da mão
Author: márcio
Detalhamento: e perda de substância nas extremidades dos dedos da mão (retalhos)

Leia o Texto Completo
Last edited by marcio on 17/10/2014, 21:29; edited 1 time in total
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Re: [KB] Lesão dos tendões flexores da mão
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PostPosted: 14/10/2014, 22:06 Rate Post

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1ª Imagem: Imagem clínica – feridas face volar dos dedos. Avaliar estruturas lesadas:
Qdo ambos os tendões flexores do dedo estão seccionados, o dedo permanece em posição de hiperextensão. Podem ser confirmadas por manobras: a extensão passiva do punho não irá produzir a flexão normal dos dedos pela “tenodese”. Com a AIFP estabilizada, o flexor profundo dos dedos estará seccionado se a AIFD não puder ser flexionada ativamente. Para demonstrar transecção de um tendão flexor superficial dos dedos com um tendão flexor profundo intacto, deve-se manter os dedos adjacentes em extensão completa, estabilizar o tendão profundo na posição estendida e remover sua influência sobre a AIFP. Assim, qdo um tendão superficial foi seccionado e os dois dedos adjacentes são mantidos em extensão máxima, flexão geralmente não é possível.
2ª Imagem: Mesma imagem anterior: Quando e quais estruturas reparar? Local da lesão influencia o prognóstico?
Se a ferida for considerada limpa, alguns tendões da mão podem ser reparados no momento do fechamento da ferida primária. “Reparação primária” é realizada dentro das primeiras 12 horas. “Reparação primária retardada” é aquela realizada dentro de 24 horas após a lesão até 10 dias. Depois de 10-14 dias a reparação é considerada secundária. Reparação primária pode ser realizada se a ferida for considerada limpa, se houver lesão associada de feixe neurovascular ou uma fratura se ela puder ser fixada e estabilizada satisfatoriamente. Se isso for impossível, considerar uma reparação secundária que está indicada se a lesão de tendão for associada com cominuição óssea grave, esmagamento extenso próximo à lesão tendinosa, lesão neurovascular grave, perda de pele exigindo enxerto/retalho (complicações q podem comprometer resultado final). Se possível é melhor estabilizar fraturas e suturar nervos e tendões digitais inicialmente do que atrasar e efetuar um procedimento secundário. Se efetuado mais tarde, pode ser necessário enxerto de tendão. Reparar a bainha flexora sobre a reparação de tendão é controverso. É essencial pelo menos q as áreas de polias A2 e A4 da bainha flexora sejam preservadas para não haver “arco de corda” do tendão e deformidade em flexão do dedo.
Zonas flexoras da mão, segundo Verdan: Zona I: imediatamente distal à inserção de tendão superficial até local de inserção do tendão profundo. Zona II é a área critica das polias, “terra de ninguém” de Bunnell, entre sulco palmar distal e a inserção do tendão superficial. Zona III vai da origem dos lumbricais até polia A1. Zona IV é coberta pelo Lig Transverso do Carpo. Zona V é proximal ao túnel do carpo.
3ª Imagem: Per operatório - sutura tendinosa / nervos digitais. Esquema tipos de sutura tendinosa. Discutir técnica de sutura tendinosa e nervosa. Pós-operatório e reabilitação
Suturas separadas são as mais fracas. Técnica Epitendínea são 22% mais fortes q sutura de Kessler (futuro promissor p essa técnica). Técnicas de sutura cruzada intratendínea podem prejudicar circulação intratendão. Sutura Término-terminal: Bunnell é a clássica; por ser cruzada intratendinea já não tem sido tão usada como antes. Kessler: é eficaz nos dedos e palma. Pulvertaft: tendão de diâmetros diferentes. Sutura Término-lateral: usada em transferências. Tajima: possibilita o uso da sutura para tração a fim de passar o tendão através da bainha e embaixo das polias em localizações difíceis. Nó dentro do corte do tendão.
Duran e Houser orientam q, antes de fechar ferida, deve ser determinada a quantidade de movimento passivo da ponta do dedo necessária p criar excursão de 3-5mm do tendão. Essa qtd é iniciada no dia seguinte à cirurgia. Maioria dos autores preferem deixar tala dorsal no pós operatório, não removível com punho em 20-30° flexão com as AMTCF com 50-70° de flexão e bloqueio da extensão. Instrução sobre flexão e extensão passiva das AIFP e AIFD são demonstradas no 1°DPO. FST com flexão e extensão passivas das AIFP e AIFD são continuadas por 3-4 semanas. Usar tala removível e entre 6-8 semanas exercícios de fortalecimento são iniciados. Entre 10-12 semanas o paciente pode usar a mão normalmente.
Last edited by marcio on 2/9/2015, 08:00; edited 5 times in total
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silva


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Re: [KB] Lesão dos tendões flexores da mão
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PostPosted: 15/10/2014, 22:04 Rate Post

Lesões distais nos dedos da mão

Anatomia
Vascularização de extremidade distal é formada por um sistema proveniente de um sistema anastomótico entre as duas artérias colaterais;
A conexão é observada junto à inserção do tendão na falange distal;
Drenagem venosa é basicamente volar;
Interação é feita basicamente por ramos dos nervos colaterais que se ramificam ao nível da articulação interfalangiana distal;
Complexo ungueal: hiponíquia, paroníquia, eponíquia, unha e leito ungueal.
Classificação das amputações distais
Divisão em quatro níveis didaticamente:

Zona I: não há exposição óssea, com pequena perda de substância local, sendo a cicatrização por segunda intenção a melhor conduta;
Zona II: a lesão passa pelo leito ungueal com fratura da tuberosidade falângica, existe a possibilidade de evoluir com deformidade ungueal em garra, caso não seja reparada adequadamente, a técnica de reposição mais retalho poderá ser utilizada;

Métodos de reconstrução

Perda de substância cutânea volar:

Retalho de Tranquilli-Leali: descrito em 35, foi popularizado por Astoy. Tem avanço médio de 0,5cm. É planejado um retalho de forma triangular, palmar, sobre a flange distal, com o vértice ao nível da prega de flexão da articulação IFD, fazendo-se deslocamento e avanço ficando o retalho com uma agulha hipodérmica ou pontos de fio não absorvível.

Retalho de Hueston: perdas de substâncias laterais e oblíquas. É um retalho em “L”, com incisão longitudinal na borda lateral do dedo, seguida por incisão transversa ao nível da prega de flexão permitindo a rotação e a cobertura da lesão. A zona doadora, em forma de triângulo, poderá ser coberta por enxerto de pele ou cicatrização espontânea;

Retalho em ilha unipediculado: Joshi em 74, descreveu um retalho em ilha dorsolateral para cobertura da PDS da polpa digital. De marca-se uma ilha de pele volar próxima da PDS. Identificação e dissecção do pedículo por incisão lateral, ou em ziguezague tipo Brunner, ate a prega proximal da articulação metacarpofalangeana. Poder-se-á ganhar até 2cm. A pele doadora é coberta com enxerto de pele total ou parcial.

Retalho de Kutler: descrito em 47 consiste de 2 retalhos laterais e triangulares , simétricos, suturados na linha média para amputações transversais. A incisão desses não deve se estender além da prega distal da articulação IFD. O descolamento, com posterior tração, avançará os retalhos sobre a parte amputada, com a sutura sendo realizada na linha média . O defeito na área doadora é fechado em forma de “Y”.


Perda de substância cutânea dorsal:

Retalho de Hueston: idem;

Retalho Homodigital desepidermizado: vascularizado por ramos dorsais das artérias colaterais. A pele é desepidermizada, expondo o tecido celular subcutâneo, que é seccionado proximalmente e girado em 180 graus, para cobrir a perda de substância, com posterior enxertia de pele


Lesão ou perda de substância no leito ungueal:

Lesão por esmagamento e flexão: Há avulsão proximal da unha associada ou não à fratura da falange distal ou deslocamento tipo Salter Harris I. Deverá ser reparada a lesão com fio 6 ou 7, a fratura necessita de redução anatômica e a fixação da unha poderá ser feita com fio inabsorvível.

Lesão do leito ungueal e fratura da falange distal: a lesão do leito ungueal deverá ser reparada com fio absorvível, a fratura poderá ser fixada com FK, e quando a unha for inutilizável para a reparação deveremos utilizar uma lamina de silicone.
Perda de substância do leito ungueal: as perdas de substancia do leito ungueal na mais freqüentes são da extremidade distal, que esta mais sujeita a traumatismos. Shepard descreveu utilização de enxerto extremamente fino do próprio leito ungueal retirado à lamina de bisturi e fixado com fio absorvível 6 ou 7.

Amputações distais

Classicamente o reimplante é a melhor opção, quando tecnicamente possível. Na zona IV existe unanimidade de que os resultados do reimplante são superiores a qualquer tipo de reconstrução. Nas zonas II e III a dificuldade técnica de anastomose arterial ou venosa tronam o reimplante de difícil execução, sendo a opção de retalho e enxerto de resultados satisfatórios.
Last edited by marcio on 4/9/2015, 18:58; edited 3 times in total
Last edited by silva on 15/10/2014, 22:06; edited 1 time in total
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rogerio


rogerio is offline

Re: [KB] Lesão dos tendões flexores da mão
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PostPosted: 2/9/2015, 08:01 Rate Post

Lesão tendínea

- Cicatrização
- Extrínseca: atividade de fibroblastos periféricos
- Intrínseca: atividade de fibroblastos derivados do tendão
- Tensão cíclica estimula cicatrização intrínseca


Lesão de tendões flexores


- Lesão dos tendões flexores na criança: resultados similares ao dos adultos

- Polegar: flexão da IF não é o principal movimento
- Mais importantes: abdução, adução, oponência e extensão

- Indicador: função diferente dos demais dedos
- Sustituição pela função do 3º dedo pode atrapalhar a reabilitação
- Neste dedo, flexor superficial é igual ou mais importante do que o profundo

- Demais dedos: funcionam em conjunto
- Função
- Flexão da MTC-F começa 1º pela ação dos interósseos, seguida pela flexão das IFP e IFD
- Ruptura do flexor profundo: mais comum a do 4º dedo
- Lesão tendínea localizada no punho: pode ter flexão pela intercomunicação do flexor profundo

- Incisão da pele: deve evitar retração
- Sobre as pregas de flexão ou paralelamente a elas
- Se for necessário cortar pregas, fazer incisão oblíqua
- Curvas são de 90º no nível das pregas para evitar necrose dos retalhos

- Técnicas de sutura
- Deve ficar sempre na face volar do tendão, principalmente dentro do túnel osteofibroso
- Irrigação teria predomínio dorsal – Contestado por Dalapria e cols

- Grupos

- Grupo 1: sutura simples  estresse transmitido nas bordas da lesão

- Grupo 2: Bunnell
- Estresse transmitido diretamente pela junção da sutura e depende da força da própria sutura

- Grupo 3: sutura perpendicular às fibras colágenas do tendão
- Suturas separadas tem menor força
- Borda a borda
- Sutura dupla ortogonal
- Pulvertaft: reparo de tendões de larguras diferentes
- Boca de peixe
- Borda-lado: nas transferências tendíneas em que um motoneurônio precisa ativar vários tendões

- Lesão parcial: > 50%: tratar como lesão total

- Momento do reparo
- Primário: até 24 horas
- Primário retardado: de 24 horas a 10 dias - Secundário precoce: 10-14 dias
- Secundário tardio

- Zonas de Verdan para o 2º ao 5º dedos

- Zona I: logo distal à inserção do flexor superficial
- Pode ser reparado por sutura direta ou avanço, se < 1 cm
- Retração tendínea:
- Leddy e Packer
- Tipo 1: retração na palma
- Lesão das vínculas
- Se 7-10 dias: tendão deve ser puxado novamente e suturado
- Antigas: tratada com enxerto tendíneo, tenodese ou artrodese da IFD
- Tipo 2: retração para a IFP
- Vínculas longas intactas - Pode ser reinserido, mesmo após alguns meses
- Tipo 3: retração somente ao nível da IFD
- Há fragmento ósseo - É o tipo mais raro
- Tratado com reinserção

- Zona II: área crítica das polias (zona de ninguém de Bunnell)
- Entre a prega palmar distal e a inserção do flexor superficial
- Polias A2 e A4 devem ser sempre reparadas
- Complicações por aderências nas polias
- Técnica: sutura central com nós sepultados
- Porção intratendínea deve ficar na ½ dorsal (58% mais forte)

- Zona III: área da origem dos lumbricais
- Do ligamento carpal transverso até o começo da área crítica das polias
- Ventre dos lumbricais não são suturados pelo risco de causar um dedo lumbrical plus

- Zona IV: zona coberta pelo ligamento carpal transverso

- Zona V: proximal ao ligamento carpal transverso

- Reparo de lesão dos flexores do polegar

- Zona I: distal à inserção do flexor curto
- < 1cm: avanço ou sutura direta - > 1 cm: avanço com alongamento com Z-plastia

- Zona II: bainha osteofibrosa que se estende logo proximal à cabeça do metacarpo e a articulação metacarpofalangeana
- Polia A1 crítica

- Zona III: área metacarpal abaixo da musculatura tenar
- Pode existir retração e necessitar de exploração do tunel do carpo

- Zona IV: túnel do carpo

- Zona V: proximal ao túnel do carpo

- Reconstrução das polias

- Enxerto de parte de tendão flexor superficial, retináculo dos flexores, fáscia lata, etc.
- Enxerto tendíneo: somente com ganho da ADM passiva normal
- Resultados tardios similares aos precoces
- Protocolos de reabilitação
- Mobilização ativa após 3 semanas
- Extensão passiva é limitada até a 6ª semana

- Lister e Kleinert
- Punho com flexão de 30º, MTC-F a 20º e IFP a 10º com tala dorsal
- Dedo reparado fica preso a um elástico preso à unha e fixado no antebraço distal
- Doente é encorajado a mover a mão  extensão ativa com flexão passiva

- Duran-Houser
- Flexão passiva dos dedos com a mão contra-lateral e extensão ativa até tala dorsal
- Punho é mantido com 40º de flexão e MTC-F a 70º

- Complicações

- Dedo lumbrical plus (síndrome de Parkes) ocorre se enxerto muito longo
- Puxada da unidade musculotendínea profunda é feita pelos lumbricais ao invés do enxerto tendíneo flexor
- Flexão forçada: extensão paradoxal das interfalangeanas
- Tratamento: secção dos lumbricais

- Efeito “quadriga”
- Se tensão alta no enxerto tendíneo, flexão do dedo será maior no dedo enxertado e chegará à excursão final antes dos demais, limitando a flexão dos dedos não machucados
- Pode acontecer também se não houver correção correta de lesões da espiral do flexor superficial

- Aderências: consideradas definitivas após 6 meses
- Pré-requisitos para tenólise
- Falta de progressão do tratamento
- Cicatrização das feridas e fraturas - ADM passiva maior do que a ativa
- Cooperação do doente
- Sensibilidade normal e recuperação da função neurológica após lesão
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