Traumatologia e Ortopedia

[KB] Instabilidade do carpo

Author:  marcio [ 10/2/2012, 16:55 ]
Post subject:  [KB] Instabilidade do carpo

Category: Mão e microcirurgia (9)
Article Type: Trauma

Article Name: Instabilidade do carpo
Author: márcio
Description: .

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Author:  Dublê [ 3/4/2014, 12:37 ]
Post subject:  Re: [KB] Instabilidade do carpo

Resumo para prova oral


Def: perda do alinhamento normal pós-trauma por lesão dos lig. intrínsecos ou extrínsecos. Pode ser dinâmica se lesão parcial ou estática se total. Pode ser dissociativa se quebra dentro da fileira proximal, ou não-dissociativa se fileira proximal íntegra
Lesão escafo-semilunar – mais comum por apoio em punho em extensão – causa DISI (dorsal intercalar segmentar instability) – Waston + / Rx – ângulo escafo-semilunar > 60, sinal anel cortical, terry-thomas 3mm.TTO: RAFI se agudo e artrodese tri-escafo/ ressecção da fileira proximal/ artrodese do punho/ ressecçção do escafóide + artrodese em 4 cantos se crônico.
Lesão semilunar-piramidal : 6x menos frequente/ Causa VISI ( volar intercala segmentar instability)/ maioria dinâmica/ TTO : se agudo – RAFI com âncoras + FK, se crônico – encurtamento ulnar
Lesão hamato-piramidal : menos frequente, dor ao desvio ulnar para radial/ relaciona-se a DISI e VISI dinâmicos / TTO conservador , se falha artrodese em quatro cantos




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Author:  rogerio [ 31/8/2015, 20:55 ]
Post subject:  Re: [KB] Instabilidade do carpo

Instabilidade cárpica

- Dissociativa: lesão dos ligamentos interósseos intrínsecos entre os ossos da fileira proximal
- Não dissociativa: ligamentos rádio cárpicos extrínsecos podem estar lesados mas intrínsecos intactos

Classificação de Maio
- I: Instabilidade cárpica dissociativa
- II: Instabilidade cárpica não dissociativa
- III: Instabilidade cárpica combinada ou complexa (dissociativa e não dissociativa)
- IV: Carpo adaptativo

Classificação da instabilidade perisemilunar progressiva – Mayfield, Johnson e Kilcoyne
- 4 estágios de lesão dos ligamentos que resulta da hiperextensão forçada do punho
- Estágio I: Fratura de escafóide ou dissociação escafo-semilunar ou ambas
- Estágio II: Falha do capitato semilunar
- Estágio III: Falha do piramidal semilunar
- Estágio IV: Falha ligamentar radiocarpal dorsal que permite luxação semilunar

Instabilidade escafo-semilunar

- Instabilidade escafo-semilunar: forma mais comum de instabilidade cárpica
- Dissociação: alteração anatômica com lesão ligamentar entre o escafóide e o semilunar
- Instabilidade: percepção clínica do doente que seu punho é instável a cargas normais
- Subluxação rotatória: descrição do alinhamento radiográfico clássico do escafóide dissociado
- Lesões nas porções volar e distal do ligamento interósseo escafo-semilunar, ligamento rádio semilunar e rádio escafo capitato
- Estática: sinais de instabilidade ao RX sem estresse, com separação entre o escafóide e o semilunar

- Mecanismo de lesão
- Força sobre a eminência hipotenar com o punho em extensão e desvio ulnar
- Escafóide: responsável pela flexão da coluna proximal durante o desvio radial
- Se dissociado, o semilunar e o piramidal permanecem estendidos na flexão radial

- Tipos de acordo com Watson
- 1. Dinâmico: Não pode ser demonstrado com RX
- 2. Estático
- 2 mm entre o escafóide e semilunar
- intervalo aumenta com posição de punho fechado - Sinal do duplo anel
- DISI
- 3. Com artrite degenerativa
- 4. Secundário a outra doença como Kienböck

- Quadro clínico: dor com atividade seguida se latejamento
- Teste de Watson: provocativo
- polegar na tuberosidade do escafóide
- desvio ulnar do punho alinha o escafóide no eixo longo do antebraço
- Aplica-se pressão na tuberosidade do escafóide e o punho é desviado radialmente
- Se o escafóide é instável, o polo proximal é trazido para dorsal levando a dor
- Dor à palpação da projeção da articulação escafo-semilunar

- Avaliação radiológica

- RX Frontal
- Sinal de Terry-Thomas
- ↑ do intervalo escafo-semilunar
- Melhor visto no AP (supinado) do que no PA
- Normal: < 2 mm e similar aos outros espaços
- Sinal do anel
- Projeção do polo distal do escafóide fletido
- Distância do anel ao polo proximal < 7 mm
- Extensão do semilunar
- Aparência quadrilateral do semilunar - Projeção do polo distal no capitato
- Excursão distal do piramidal no hamato pela posição extendida do semilunar e piramidal

- RX Lateral
- Eixo longo do rádio e 3º MTC são colineares
- Na subluxação rotatória: escafóide fletido e semilunar em extensão (DISI)
- Ângulo escafo-semilunar: normal: 30º -60º (média 46º)
- > 70º indica claramente a dissociação escafosemilunar
- Escafo-semilunar > 60º e capitato-semilunar > 20º:
- DISI – Dorsal Intercalated Segment Instability
- Articulação distal do semilunar no perfil orientada para dorsal
- Escafo-semilunar < 30º: VISI – Volar Intercalated Segment Instability
- Articulação distal do semilunar no perfil orientada para volar
- Ângulo rádio-escafóide: normal: 33º - 73º (média 58º)

- Tratamento

- Dissociação escafo-semilunar aguda
- Melhor se feito logo no diagnóstico
- Subluxação rotatória aguda isolada do escafóide
- Redução fechada + imobilização é possível mas geralmente insuficiente
- Paradoxo de Mayfield da redução fechada
- Punho fletido  relaxar a lesão dos ligamentos radiocarpais palmares
- escafóide é colocado em flexão que é uma posição instável de pré-subluxação
- Redução deve ser feita em extensão com fixação com FK do escafóide para o semilunar e capitato. Punho então pode ser fletido para facilitar a cicatrização dos ligamentos palmares rompidos
- Redução aberta: inicialmente incisão dorsal
- Ligamento escafo-semilunar geralmente é rompido do escafóide e deve ser reinserido

- Dissociação escafo-semilunar após a fase aguda, sem osteoartrose
- Após 3 a 4 semanas: ligamento escafo-semilunar pode não ser mais suturável
- Reconstrução com enxerto
- Artrodese intercarpal
- Artrodese tri escafóide (escafóide, trapézio, trapezóide)
- Indicada antes da instalação de alterações degenerativas, nos doentes sem possibilidade de reparo ligamentar ou com alterações artríticas da STT
- Escafóide deve ficar com 50º com relação ao eixo do rádio
- Estiloidéctomia radial melhora sintomas pelo impacto
- Capsulodese dorsal

- Carpéctomia proximal: pode ser indicada se baixa demanda
- Dissociação escafo-semilunar crônica com osteoartrose

Luxação volar do semilunar
- Luxação carpal mais comum - Pode causar compressão aguda do mediano
- Redução deve ser imediata
- Imobilização por 3 semanas com punho em flexão discreta
- Se tratamento após 3 semanas: redução deve ser aberta
- Se não puder ser reduzido: carpéctomia proximal ou artrodese

Luxação trans-escafo-semilunar palmar
- Extremamente rara
- Mecanismo: queda sobre o dorso da mão com o punho fletido
- Mecanismo oposto da luxação peri semilunar dorsal

Luxação trans-escafo-semilunar dorsal
- Redução precoce fechada

Instabilidade médiocárpica e piramidal semilunar
- Carga axial com o punho pronado e hiperestendido
- Lesão do piramidal semilunar, intercarpal dorsal e rádio piramidal leva a frouxidão no lado ulnar do punho
- Quadro clínico:
- Dor no lado ulnar do punho com ou sem estalido associado no desvio ulnar e radial
- Dolorimento sobre a borda ulnar do punho na região da articulação piramidal semilunar
- Pode-se tentar mobilizar o piramidal e o pisciforme:
- (+) mobilidade, crepitação e dor
- RX:
- Se entorse ligamentar: RX estático normal
- Se dissociação piramidal semilunar: piramidal pode estar desviado proximalmente no AP
- Pode ser exagerado com desvio ulnar criando sobreposição do semilunar e piramidal
- Exame artroscópico é diagnóstico

Instabilidade palmar do capitato semilunar:
- Manifestação da frouxidão do braço ulnar do ligamento arqueado
- Permite que a fileira proximal fique em VISI
- Quadro clínico: estalido doloroso com o desvio ulnar e pronação do punho


 

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