Traumatologia e Ortopedia

[KB] Hérnia Discal

Author:  marcio [ 26/8/2011, 10:49 ]
Post subject:  [KB] Hérnia Discal

Category: Coluna (7)
Article Type: Geral

Article Name: Hérnia Discal
Author: márcio
Description: hérnias

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Author:  Dublê [ 26/8/2011, 11:11 ]
Post subject: 

Hérnia cervical (Campbell, Tarcísio)

Definição

Perda da arquitetura habitual do disco intervertebral que pode levar a uma compressão da medula e/ou de suas raízes.


Epidemiologia

1,4 ♂: 1♀
Fatores associados  levantamento de grandes pesos, cigarro, mergulhos trampolim e saltos
Freqüentemente esta associada com discopatia lombar.
Maioria no sexto interespaço C6/C7(70%), segundo no quinto interespaço (24%).
Esporões foraminais mais freqüentemente no sexto interespaço (48%).


Etiologia / Fisiopatologia

Relacionada a discopatia degenerativa, evoluindo com a expulsão franca de material nuclear.
À medida que a degeneração discal ocorre a hipermobilidade do segmento pode resultar em instabilidade ou alterações artríticas degenerativas.


Quadro Clínico

Três grupos de sintomas principais  relacionados à coluna, a compressão radicular e sintomas de mielopatia.
As queixas podem ser referidas como dor no ombro, escapula, pescoço, etc...
Pode simular doença cardíaca com dor torácica e no braço.
Mielopatia  dor mal localizada e contínua. Pode haver dor aguda com a extensão do pescoço (sinal de Lhermitte descrito para esclerose múltipla).


Exame Físico

Rutura do disco entre C4 e C5 acomete a raiz de C5  fraqueza do deltóide e bíceps; reflexo biciptal pode estar diminuído (também recebe inervação de C6); sensibilidade diminuída na face lateral do braço.
Rutura entre C5-6 acomete C6  fraqueza bíceps e extensores radiais; o reflexo do braquioestilorradial pode estar diminuído assim como o biciptal; sensibilidade antebraço proximal lateral, polegar e indicador.
Rutura entre C6-C7 acomete C7  fraqueza do tríceps, extensor comum dos dedos e flexor radial do carpo, flexor ulnar é mais indicativo de C8; reflexo tricipital pode estar diminuído; sensibilidade diminuída no dedo médio.
Rutura entre C7-8 acomete raiz de C8  fraqueza musculatura interossea da mão; sensibilidade perdida na borda ulnar da mão; sensibilidade diminuída na face medial do cotovelo.
Examinar as extremidades inferiores em busca de sinais de mielopatia. Os primeiros e mais proeminentes sintomas são de compressão do trato corticospinal  clônus sustentado, reflexos hiperativos e sinal de Babinski, achados menores espasticidade, fraqueza e diminuição da propriocepção. No membro superior lembrar do sinal de Hoffman.
Sinal da abdução do ombro com flexão do cotovelo (acima da cabeça) diminuída dor da compressão radicular, se aumentar pode indicar síndrome compressivas periféricas ou doença no ombro.
Espasmo muscular para cervical.
Teste da distração  alivia a dor radicular e aumenta se houver lesão ligamentar. Distração com flexão alivia a dor mais tipicamente de esporões hipertróficos, também de núcleo pulposo herniado.



Radiografia  perda da lordose cervical, estreitamento dos espaços discais e alterações hipertróficas. Obliquas podem mostrar compressão foraminal.
Ressonância magnética  é o principal exame subsidiário, problema é o falso positivo.
Eletroneuromiografia  quando ressonância magnética inconclusiva e antes de solicitar mielografia.
Discografia  técnica controversa.
Mielografia  quando componente dinâmico de compressão.


Classificação

A doença de disco cervical foi classificada por Odum em quatro tipos
Unilateral de disco mole.
Esporão foraminal.
Protrusão medial de disco mole.
Crista transversa ou espondilose cervical com compressão da medula.


Diagnóstico Diferencial

Extrínsecos
Síndrome do desfiladeiro torácico.
Síndrome do túnel do carpo.
Síndrome do túnel ulnar.
Tumor de tórax.
Processos degenerativos.
Síndrome da articulação temporomandibular.
Intrínsecos
Processo de generativo do disco complicando com hérnia de disco e artrite hipertrófica.
Fatores congênitos como estenose de canal medular.
Tumores.
Fratura.


Tratamento

Maioria responde bem ao tratamento clínico mesmo aqueles com fraqueza muscular não progressiva. Períodos curtos de repouso, massagem, gelo, AINH e mobilização ativa assim que possível. Tração cervical posição de alivio da dor e nunca exceder 4,5 kg. Modificações posturais e ergonômicas. Órtese cervical.
Tratamento cirúrgico  falha tratamento clínico (pelo menos 6-8 sem), déficit neurológico progressivo, mielopatia cervical que previsivelmente progredirá. Maioria por dor persistente.
Atualmente o tratamento de escolha quando o disco é removido anteriormente consiste na discectomia cervical anterior com fusão para evitar o colapso do espaço discal e prevenir movimento cervical doloroso. E foraminotomia é o procedimento de escolha quando o disco é retirado posteriormente.
Via posterior para discos laterais moles. Discos centrais moles ou duros via anterior.
Lembrar da via de acesso anterior de Smith e Robinson  discectomia Antero lateral com fusão intersomática com enxerto. O trajeto do nervo laríngeo recorrente não é tão constante do lado direito, por isso muitos cirurgiões preferem o lado esquerdo.



Pós-operatório

Alta quando paciente é capaz de andar e urinar. Alivio da dor radicular é rápido. Trabalho braçal após seis semanas. Colar cervical macio para ajudar na dor pós-operatória.


Complicações

Não é mencionada no Campbell.


HERNIA DE DISCO LOMBAR

EPIDEMIOLGIA
- Mais comum terceira e quarta décadas: 20 a 40 anos
- Acomete C5-C6 e C6-C7, terço inferior da coluna torácica (independente do nível, a sintomatologia vai ser em T10), L4-L5 (principalmente) e L5-S1 por
mecanismo de rotação e flexão. Por isso é mais comum nos locais mais moveis

ETIOLOGIA
- Degeneração do disco intervertebral e sobrecarga: diminuição do conteúdo de proteoglicanos no nucleo pulposo e aumento da pressão no anulo fibroso, tornando mais susceptíveis as rupturas
- Postura ereta

QC
- Dor radicular - estende-se abaixo do joelho e acompanha o dermátomo da raiz nervosa
- Alterações na faceta, ligamento longitudinais e periósteo da vértebra - dor nas costas irradiado para sacroiliaca e nádegas
- Historia Natural – dor aliviada pelo repouso e posição de semi Fowler c/ exacerbação nos episódios de flexão com súbito surgimento de dor nos MMIIs e geralmente maior que a dor nas costas. Piora ao sentar:irradiação.
- Presença de debilidade intermitente e parestesia variável limitada ao dermátomo
- Extrusão maciça levando a compressão grave – Sd cauda eqüina: debilidade e dormência nos MMIIS, dor retal, dormência no períneo e paralisia esfincteriana (Campbell: anestesia em sela, arreflexia bilateral tendão calcâneo, sintomas vesicais).

EXAME FÍSICO
- Espasmo paraespinhal
- Escoliose antalgica
- Dor no processo espinhoso
- Lasegue, Valsalva +
- Dor na perna contralateral durante manobra de lasegue – patognomônica de hérnia discal

HÉRNIA DE DISCO L4-L5 RAIZ DE L5 95% DOS CASOS
- Sensitivo – Anterolateral da perna , dorso do pe e do halux, zona autônoma- 1 interdigito e dorso do 3 dedo
- Motor – Extensor longo do halux, extensor dos dedos e glúteo médio
- Reflexos – Tibial posterior

HÉRNIA DE DISCO L5-S1 RAIZ DE S1
- Sensitivo- maléolo lateral, lateral do pe, calcâneo zona autônoma – dorso 5 dedo
- Motor - Fibulares longo e curto, gastrocnemio e soleo, glúteo maximo
- Reflexo - Aquileu

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Extrínsecas – distúrbios urogenitais, gastrointestinais, vasculares, endócrinos, musculoesqueletico
- Intrínsecas – infecções, tumores, transtornos metabólicos, doencas associadas ao envelhecimento, traumas
- Comuns: espondilite anquilosante, mieloma, osteoporose com fratura por stress, tumores extradurais, neuropatia periférica e herpes zoster
- Incomuns: cistos, ruptura cabeça medial do gastrocnêmio, disjunção sacroiliaca, lesões do sacro e pelve, fratura da tuberosidade isquiática

TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
- Paciente apresenta periodos de exacerbação e remissão independente do tratamento
- Repouso no leito por 2 dias em posição semi Fowler ou decúbito lateral com joelhos e quadris fletidos com travesseiro no meio das pernas
- Crioterapia nos músculos espasmódicos
- AINH
- Exercícios isométricos para abdome e MMIIS qdo melhora dos sintomas
- Corticoterapia
- TENS
- Tração cutânea
- Orteses ou cintas
- Esteroides epidurais
 Alivio da dor prolongada – 3 semanas
 Contra-indicações - infecção, esclerose múltipla, Sd cauda equina, deficiência neurológica rapidamente progressiva
 Só para lombar baixa
 Metilpredinisolona 80-100mg e anestésico local
 No máximo 3 aplicações

TRATAMENTO OPERATÓRIO
- Falha no tratamento conservador
- Não cura, alivia os sintomas
- Paciente ideal: dor unilateral do MI, dor extendendo abaixo do joelho, dor presente por pelo menos 6-8 semanas mesmo com tratamento conservador
- Remoção do disco – obrigatório e de urgência apenas na Sd da Cauda Eqüina, outras situações e eletivo
- Mini-discectomia
- Artrodese: utilizada qdo há instabilidade
- Laminectomia é contra indicada!

COMPLICAÇÕES
- Inerentes ao tto cir, lesão nervosa, recidiva do quadro, nao melhora do quadro geralmente por ma indicacao.

Author:  marcio [ 4/3/2014, 08:22 ]
Post subject:  Re: [KB] Hérnia Discal

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Resumo para prova oral

Hérnia discal

Mais comum 4ª decada
H>m 1,4:1
Nível mais acometido: C5-C6 (maior mobilidade)
Melhor exame RNM
Sintomas:locais –DOR pescoço/ombro e escapula
cervicobraquialgia(parestesia,dor,érda de força unilateral MMSS diminuição do reflexo do nivel)
mielopatia(fraqueza de MMII,Babinsky, HOFFMAN ,hiperreflexia)
Tratamento = conservador(alivio de esforço,correção de postura,alongamentos, maioria das hernias são reabsorvidas)
Indicações de TTO cirurgico: persintencida da dor
defcit neurológico progressivo
mielopatia de progressão previsivel
via:disco lateral mole = facilmente removivel via posterior
discos duros(laterais ou centrais e moles centrais = via de acesso anterior(com ou sem fusão)


Estenose vertebral

Def: Estreitamento do canal vertebral
Causas: Congênita/Degenerativa*/Metabólica
Class: Cervical, torácica ou lombar* / Central, recesso lateral, foraminal ou extraforaminal / Localizada ou difusa
Loc: L4-L5 > L5-S1 > L3-L4
Pato: Degeneração discal + sobrecarga com hiperostose facetária e ligamentar
Cl: 95% -lombalgia / 91% - claudicação / 70% - défict sensitivo / 30 % défict motor/ 12%-défict urinário / Central – não-dermatomal / Lateral –dermatomal / Relação flexão-extensão e sintomas
Rx: hiperostose/Dinâmicos – 4-5mm ou 15graus (instável)
RNM: 67% alteradas em assintomáticos
TTO: Paget – calcitonina / Conservador – dor moderada / Cirúrgico – dor grave ou insucesso conservador

Mielopatia espondilótica cervical de múltiplos níveis
- História natural não é bem conhecida
- Estenose
- Razão de Pavlov: espaço disponível para a medula (normal: 17mm ±5) = 1,0
diâmetro sagital do corpo vertebral
- Se entre 0,8 – 1,0: estenose relativa
- Se < 0,8: estenose absoluta
- Fisiopatologia
- Compressão mecânica direta
- Anteriormente: osteófitos do corpo vertebral
- Posteriormente: ligamento amarelo e face principal da lâmina
- Ossificação do ligamento longitudinal posterior
- Comprometimento vascular da medula
- Traumatismo no canal com estenose congênita:
- Risco de: edema medular, hematomielia central, obstrução da artéria espinal anterior  mielopatia
- Tratamento cirúrgico
- Descompressão de múltiplos níveis por via anterior
- Vantagens: acessa doença anterior diretamente
- Permite foraminotomias indiretas
- Melhor procedimento para deformidade cifótica
- Desvantagens: morbidade maior
- Em níveis múltiplos: aumento da taxa de pseudoartrose
- Requer fusão de todos os níveis com perda de mobilidade
- Laminoplastia
- Vantagem: descompressão posterior ampla
- Pode-se fazer foraminotomias bilaterais - Morbidade baixa
- Evita limitação da mobilidade do pescoço
- Desvantagens: lordose cervical deve estar presente
- Risco de instabilidade por remoção em excesso das facetas
- Risco de deslocamento do enxerto com fechamento da porta
- Risco de lesão de C5 e / ou C6 no lado aberto
- Antigamente
- Fusão do lado em dobradiça
- Enxerto + sutura do lado aberto
- Zigler: não enxerta lado em dobradiça e não sutura o enxerto do lado aberto
- Técnica
- Exposição subperiostal dos níveis para descompressão
- Evitar lesão das cápsulas das facetas articulares  reduzir risco de instabilidade
- Canal longitudinal com serra na borda da lâmina de ambos os lados
- Corte medial aos pedículos
- No lado em dobradiça: somente corte da cortical superficial
- No lado a ser aberto: corte da cortical externa e interna
- 1/3 superior do processo espinhoso abaixo e 1/3 inferior do processo espinhoso acima dos níveis a serem descomprimidos são ressecados
- Ligamento amarelo aberto longitudinalmente ao longo do lado aberto
- Deixa-se ligamento amarelo suficiente no lado em dobradiça para fechamento elástico contra o enxerto estruturado
- Foraminotomias: rotineiras para raízes de C5 e C6  evitar lesão por tração ao abrir a lâmina
- Enxertos são colocados em níveis alternados
- Pós-operatório: colcar cervical rígido por 8 semanas e colar macio por 4 semanas


 

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